Bal Tawara szárblokk esetén az ergometria által provokált EKG változások nem, vagy alig értékelhetők. Ilyenkor általában más vizsgálómódszerekkel (pl. SPECT, srtessz-echo stb.) próbáljuk a szívizom ischaemiát objektivizálni. Ezzel szemben jobb szárblokkban minden további nélkül tudunk és szoktunk terheléses EKG-t végezni.
Ha anginaszerű vagy egyéb panasz nem provokálódott az alább dokumentált kerékpár-ergometriás vizsgálat során, coronarographiára irányítsuk-e ezt a 70 éves, kezelt hypertoniás férfibeteget, akinek egyéb rizikófaktora nincsen, fiatal kora óta ismert a JTSZB-ja és édesapja 62 éves korában szívinfarktusban halt meg?
Megoldásokat 2012.10.20-án éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Írjátok meg, milyen fantázianéven szeretnétek részt venni a versenyben! Szóljatok mindazoknak, akiket még érdekelhet a játék!
IV/2 megfejtés: kamrai tachycardia
Olvassuk Ramone helyes megfigyelését!
[...] a legérdekesebb különbséget a Stage I. és a Stage II. vége között találtam: a Stage I.-ben még jól látható, többé-kevésbé szabályos P hullámok eltűntek [...]. Bár a frekvencia a terhelés során tulajdonképpen alig haladja meg a 100/min frekvenciát, nem vagyok benne biztos, hogy különösen a Stage II. végében nem lehetett-e ez egy jobb szárblokkos kamrai tachycardia [...].
Ha az lett volna a rejtvény kérdése, hogy mi látható a 4. görbén, valószínűleg sokkal több helyes megfejtés érkezett volna. Így, hogy egy ergometria kerettörténetében kellett értékelni, többnyire az ST szakaszokra centráltatok -ahogy azt ergometria alatt szoktuk-, és nem figyeltetek az egyébként jól látható P-kre és a QRS morfológiára. Persze könnyebb dolgunk lett volna, ha kapásból ezeket a képeket látjuk:
Nemcsak a P-k és QRS-ek relációja teszi egyértelművé a képet (a kamrai eredetű ütések elejébe olvadnak a P-k). Egymás mellett látva ordító az amúgy kis különbség, ami egy típusos jobb Tawara szárblokkal levezetett supraventricularis ütés és egy JTSZB szerű morfológiájú kamrai ütés között van. Ha kapaszkodókat, mintákat próbálunk memorizálni, mint "jó nyuszifül- rossz nyuszifül", ezen a képen gyakorolhatunk:
Ha megpróbáljuk a memorizálás helyett megérteni a folyamatot, a következőképpen tegyük: ha az anatómiailag a mellkasban előrébb és jobbra elhelyezkedő jobb száron az itteni blokk miatt nem vezetődik le az ingerület, akkor a depolarizáció végén -amikor a bal oldal már excitálódott - fog az ingerület hátulról előre, balról jobbra terjedni pont a V1 elvezetés irányába- tehát itt lesz nagy R hullám, és ez az R hullám "hátrafelé" szélesíti ki a QRS-t, mivel a depolarizáció vége izomvezetés. (Jó nyuszifül: V1 ben a második R nagyobb, mint az első).
Ha terheléssel kamrai tachycardia provokálódik, a háttérben szívizom ischaemiát keresünk és a coronarographia indikált.