Az itt látható összetett feladvány kérdése, hogy melyik görbéhez melyik oldali carotis compressioja tartozik a legnagyobb valószínűséggel.
Kerettörténet: egy elhanyagolt hypertoniás, COPD-s nőbeteg hypertensiv kiugráshoz társuló presyncope-szerű panaszsor miatt került vizsgálatra. A technikai nehézségek miatt nem egyszerűen elvégezhető echocardiographia során, vastag falú balkalmra látszott, jó globalis systolés funkcióval, diastolés dysfunctióval, emelkedett pulmonalis nyomással, falmozgászavar, érdemi vitium nélkül. D-dimer és troponin nem volt emelkedett. Más érdemi laboreltérés sem volt.
A nyugalmi EKG-n ez látszott:
Egyik oldali compressio (görbe 1):
Másik oldali compressio (görbe 2):
Hogy mi látható a görbéken, és melyik görbéhez melyik oldali carotis compressioja tartozik, 2012. december 1-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Feltétlen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni a játékban! Küldjetek megfejtést! Idén is értékes nyeremények várnak gazdára.
Carotis compressio situs inversus cordis-ban
Régi Cardioblog olvasók talán emlékeznek még erre a feladványra, ahol is azon morfondíroztam, milyen lehet egy situs inversusos betegnél a carotis compressiora adott válasz. Most végre belefutottam egy olyan esetbe, amikor is a kivizsgálási protokoll részét képezte a carotis compressio egy situs inversusos betegnél. (Játékból ne nyomogassuk a beteg nyakát!!) Situs inversusos görbét többet is prezentált már a Cardioblog (itt és itt is). Ezekben már olvashattuk, hogy a dextrocardia nem pontosan ugyanaz, mint a situs inversus.
Előre mindig nehéz megtippelni, hogy egy feladvány túl könnyű és azért nem érkezik rá megfejtés, vagy túl nehéznek bizonyul és éppen azért. Nem gondoltam volna, hogy pont ez a ritka konstelláció hozza meg a kedvet. Külön öröm volt, hogy újra több helyes megfejtés is érkezett.
Arról, hogy miért is gondolhattunk situs inversus cordisra, az egyik legkimerítőbb magyarázatot Renzor írta. Olvassunk most ebbe bele:
Általában nem vagyok túl kreatív EKG-k megfejtésében, most azonban mégis lenne egy elképzelésem:
A nyugalmi EKG-n látható extrém jobb deviáció, I. és aVL-ben negatív P-k (nehezen látszódnak, de V1-ben bebizonyítódik a létezésük, ez segít a végtagiakban is felfedezni őket az alapvonal recegése ellenére) és negatív QRS-k (a depolarizáció balról jobbra terjed), a mellkasi elvezetésekben fokozatos amplitúdó csökkenés (az elektródák egyre messzebb vannak a szívtől), R redukció és V1-ben R dextrocardiára utalnak.A negatív T-k és STD (III., aVF, V1), ill. a fordított állás miatt minimális STE (I., aVL) ischaemiára utalnak. PQ 0,2 s (felső határ). Sinus ritmus, bradycardia határa.
Normális térbeli helyzetben a jobb n. vagus a sinus csomóhoz van közelebb, ezért ezt, míg a bal inkább az AV csomót gátolná. Az ismertetett anamnézis nem utal olyan okokra, amik secunder dextrocardiához vezethettek volna (ekkor az idegek is együtt tolódtak volna a szívvel, így ahhoz viszonyított relatív helyzetük nem változott volna), ezért valószínűbb a primer dextrocardia, ahol a jobb n. X. van az AV csomóhoz közelebb, és a bal pedig a sinushoz.
Ramone is igen részletes okfejtést küldött. Olvassunk bele ebbe is:
Carotis sinus hyperaesthesia esetén a jobb oldali sinus nyomása inkább
sinus bradycardiát / leállást, a bal oldali inkább AV blokkot szokott
okozni.
Ha dextrocardiája van, akkor a nagyerek is fordítva vannak, viszont a
vagus beidegzés is lehet keresztezett, tekintve, hogy az agyidegek és
a szívcső görbülete is egyaránt a 4. terhességi héten alakul ki, és
szívcső görbülete "magával viheti" a vagust, de mégis azt tartom
valószínűnek, hogy a carotis sinusok és szív között a vagusok
valószínűleg nem kereszteződnek, ezért a diagnosztikus próbán
egyszerűen fordított eredményt várok.A (görbe 1)-en egy P-t nem követ QRS, én ezt tartom ezért (bal
helyett) JOBB oldalinak.
A (görbe 2)-n feltűnő sinus bradycardia látható, ezért ezt tartom
(jobb helyett) BAL oldalinak.
Vhamoss ezt írta:
Az első carotis compressios görbénél még van egy p, mielőtt bejön a junctionális pótritmus, tehát ha a beidegzés is fordított, akkor ez lehet a jobb compressio és a második a bal.
Renzor szépen leírta, hogy
[...]a 9. ütésnél a junkció pótritmust kezd generálni, mely minimálisan a QRS-ek morfológiájának megváltozásával jár (főleg II.-ben).
Összességében megállapíthatjuk, hogy a vizsgálattal nem tudtuk igazolni, hogy a dextrocardiás beteg praesyncope szerű panaszai carotis compressioval provokálható nagy pausa okozta volna, hiszen a junkció megfelelő időben belépett és egy elfogadható frekvenciával pótritmust tudott generálni. Gratulálok a megfejtőknek!
Íme a görbe, ha fordítva helyeztük fel az elvezetéseket.