Nem emlékszem karácsonyra az elmúlt tizenöt évben, amikor ne ment volna a TV-ben a Home alone (Reszkessetek betörők). Idén sem volt másképp. Eszembe jutott az a 98 éves nőbeteg, aki valószínűleg idén is egyedül töltötte a karácsonyt, hozzánk pedig szeptemberben került be az alább bemutatott EKG-kal. Családja nincsen, eddig teljesen önellátó volt. Korábban kétszer kezelték őt kórházban. Először szapora kamrafrekvenciával járó, átmeneti pitvarfibrillációs paroxismus után. Akkor antikoagulációt állítottak be, a sinus ütem megtartására pedig -strukturális szívbetegség hiányában- propafenont kis dózisú béta-blokkolóval. Másodszor maior vérzés nélküli, 10 feletti INR miatt került be. Akkor az akadozó együttműködő képesség miatt az antikoagulációt leállították.
Nézzük végig a görbéket! Milyen eltérés látható rajtuk? Mi állhat a háttérben?
1. EKG: Az otthonában egyedül élő nőbeteghez szomszédok hívnak ügyeletet aluszékonyság miatt. Ügyelet a helyszínen 80/60Hgmm-s vérnyomást talál az exsiccalt betegnél.
2.EKG: mentő által készített regisztrátum. Folytatják az ügyelet által megkezdett infundálást. SBO-ra szállítják a beteget.
3. EKG: SBO-n felvételkor 100/70Hgmm-s a vérnyomás. Infundálását folytatják.
4. EKG: Osztályos felvételekor készített görbe. A beteg mellkasi fájdalmat visszamenőlegesen is határozottan negál. Már nem somnolens.
5. EKG: másnap reggeli kontroll során RR: 110/75Hgmm. A beteg panaszmentesnek mondja magát.
6. EKG: pár napos observatio után készített EKG.
Megoldásaitokat továbbra is az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre küldjétek! Beküldési határidő 2013.01.12. éjfél. Új versenyzők írják meg, milyen fantázianéven szeretnének részt venni! Még nem késő csatlakozni az idei versenyjátékba.
Propafenon mérgezés
A legtöbben hypokalaemia, illetve pont ellenkezőleg, hyperkalaemia okozta EKG változásokat véltetek felfedezni a görbéken. Helyes következtetésre azonban egyedül Danyell jutott. Olvassuk most az ő megfejtését!
Az ügyelet által készített ekg-n elsőre feltűnt a minden elvezetésben jelen lévő, markánsan szélesedett QRS komplexum, mely a soron következő ekg-kon szép lassan 200ms-ról 100ms-ra csökkent a kezelés hatására. Ezt és a kórelőzményben szereplő gyógyszerelést és akadozó compliance-t figyelembe véve, propafenone intoxikáció állhat a háttérben.
A széles QRS azt jelenti, hogy a kamra depolarizációja lassú. Ennek vagy az az oka, hogy az ingerület nem az előre kiépített "autópályákon" (Tawara szárak) halad gyorsan, hanem izomvezetéssel terjed, vagy az, hogy az ingerületvezetés általános folyamata akadályoztatott. Leggyakrabban tehát a következők hoznak létre széles (120ms<) QRS-t:
Széles QRS okai:
- Tawara szárblokk (stabil vagy frekvenciafüggő)
- kamrai eredet (ES-k vagy tachycardia)
- kamrai pacemaker ingerlés
- preexcitáció (WPW)
- hyperkalaemia
- hypothermia
- gyógyszer(túl)hatás (Na-csatorna blokkolók, triciklikus antidepresszánsok)
Ha végigzongorázzuk az első hat lehetőséget jellegzetességeit, a mostani feladványban a széles QRS-en kívül egyikre sem találunk egyéb karakterisztikusat. A beküldött megfejtések közül egyedül Mazsola azon helyes megfigyelése volt megalapozott, ami szerint a gép duplán számolta a szívfrekvenciát, ezért eszünkbe juthatott ez az eset, amikor a háttérben magas káliumszint állt. A bemutatott regisztrátumokon a negyedik görbétől kezdett a QRS típusos jobb Tawara szárblokk formát ölteni. Addig azt láttuk, hogy a QRS eleje a 
szárblokkra nem jellemzően nagyon lassan emelkedik (szárblokkban a QRS vége szélesedik ki). Önmagában ez preexcitációra utalhatott volna, de a PQ nem rövid. Osborn hullámot vagy pacemaker spike-ot nem láttunk (ezekben az esetekben jogos lehetett volna a bradycardia is). És széles skálán mozgó PQ-val, de minden QRS előtt láthattunk P-t, ami a kamrai eredet ellen szólt.
Tehát a spontán, érdemi intervenció nélkül is reverzibilis EKG abnormalitások: extrem megnyúlt PQ, markánsan széles QRS (következményes szekunder ST- T eltérések) hátterében így gyógyszer(túl)hatás volt a legvalószínűbb diagnózis. Erre utalt a kerettörténet is, melyben egy aggkorú, csökkent együttműködő-képességű beteg gyógyszerelésében propafenon (+béta blokkoló) is szerepelt.
A propafenon a Vaughan Williams féle osztályozás szerint I-es (ingerületvezetést lassító nátrium csatorna blokkolók) c alcsoportjába (repolarizációt nem befolyásolják) tartozó antiarrhythmicum. Nyújtja a P-t, a PQ szakaszt és a QRS szélességét, de nincs érdemi hatása a sinus ingerképzésre illetve a QTc-re. (Nagyobb dózisoknál illetve mérgezéseknél előtérbe kerülhet az egyebekben gyenge béta-blokkoló és Ca-csatorna blokkoló hatása is.) A járulékos kötegek anterográd, de főként retrográd vezetését is gátolva WPW szindrómában is hatásos.
A triciklikus antidepresszáns-mérgezéshez hasonlóan itt is karakterisztikus a magas, széles R hullám aVR-ben.
Túladagolás során az EKG-n nem látható kardiális hatások közül kiemelendő a negatív inotróp hatásból adódó szívelégtelenség, akár kardiogén sokkig előremenő hypotenzió. Egyéb mellékhatások lehetnek zavartság, homályos látás, tremor, fejfájás, szájszárazság, paraesthesiák, szomnolencia, konvulziók.
A citokróm P-450 rendszeren metabolizálódik, érdemben nem lehet haemodialízissel eltávolítani.