Cardio Blog

IV/9 feladvány: hova-hova?

2013. január 13. vasárnap simon_says | Nincs hozzászólás

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibeteghez hívnak mentőt. Korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Holnapután esedékes szakvizsgálata. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom, amit a szomszéd által javasolt nitrát tapasz felhelyezése egyelőre nem szüntetett. A fájdalom kb. 10 perce áll fenn, amikor ez az EKG készül:

Vérnyomás 175/90Hgmm. Mi látható az EKG-n? Mit tegyen a mentő? A beteget vigye az öt percre lévő coronaria őrzővel ellátott kardiológiai osztályra, avagy a 40 percre lévő intervenciós centrumba, vagy helyszíni ellátás után a beteg otthonában hagyható azzal a tanáccsal, hogy másnap keresse fel háziorvosát? Milyen további ötleteink vannak a diagnózis pontosítását megcélozandó?

Megoldásokat 2013.01.26-án éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

Posterior STEMI

Erre a rejtvényre meglepően sok megfejtés érkezett, akár olyanok tollából is, akik eddig nem küldtek megoldást. Ez megerősített abban, hogy érdemes kevésbé bonyolult feladványokkal felkelteni az érdeklődést. Ha már ilyen sokan küldtetek helyes elemzéseket, hadd hívjam fel a figyelmet arra, hogy idén is értékes nyereményekkel jutalmazza a Cardioblog a legeredményesebbeket. Mint látható oldalt, teljesen nyitott az előre láthatólag nyár elejéig tartó verseny. Tessék tehát minél többször megfejtést küldeni!

Ebben a feladványunkban ordító volt a V2-5-ig látható ST depressio. Ez felvethetett

1.) egyrészt anterior ischaemiát (ha troponin pozitivitással jár utólag, akkor NSTEMI lesz a diagnózis, egyebekben instabil angina pectoris). Olvassuk, hogy ez esetben hogyan kell helyesen eljárni egyik megfejtőnk tolmácsolásában (szándékosan nem írok most neveket):

A tünetek acut coronária syndromára utalnak, [...] a betegnek sok rizikófaktora (férfi, 50 év felett, dohányik, hypertonia, angina az anamnézisben) van. Az EKG-n ST, T-eltérések láthatók, anterior fali ischaemia-nak fellelnek meg, valószínűleg instabil angina. Mellette szól, hogy pihenésre eddig nem szűnt, illetve a beteg most súlyosabbnak érezhette a fájdalmat, hogy mentőt hívott ilyen hamar. [...]5 percre lévő coronaria őrzővel ellátott kardiológiai osztályra vinném a beteget. Ott megtörténhet a rizikóstratifikáció (troponin szint, illetve egyéb biomarkerek vizsgálata, kreatinin), és ennek alapján küldhetik esetleg tovább a beteg intervenciós centrumba.

Érthető, hogyha például egy gyomorfekélyből eredő vérzés okozta súlyos anaemia eredményez anterior ischaemiát, akkor a beteg nem feltétlen azzal jár a beteg a legjobban, ha nyomban kap egy (tartósan kettős antiaggregans terápiát megkövetelő) gyógyszerkibocsátó stentet egy nem elzáródott LAD szűkületbe, hanem például szanálják a gyomorfekélyét, rendezik az anaemiáját és ezután elektíve kerül megfelelő időpontban szükség szerint invazív vizsgálatra. Ennek a problémának természetesen számos aspektusa van, melyet most nem célunk taglalni.

2.) Illetve felvethetett a hátsó fali ST elevációnak megfelő tükörkép jelenséget: posterior STEMI (név nélkül):

Az ekg-n első ránézésre normál tengelyállás, sinus ritmus, 59/perces fr. látszik. A mellkasi elvezetésekben V1-V3ig descendáló, majd V4-V5ig horizontális ST depressió és V1-V4ig bifázisos T hullámok képe jelenik meg. Ezek alapján felmerül a kérdés, hogy anterior ischemiát vagy posterior infarktust látunk. A nitrátra nem szűnő retrosternális fájdalom felveti az infarktus gyanúját, mely ellenőrzésére a legegyszerűbben a kezünkbe lévő ekg-t, a megfelelő fordítással úgy fordíthatjuk, hogy a mellkasi elvezetések tükörképét láthatjuk, ahol a depressióból elevatio lesz, és a R-ből Q hullám. További diagnosztika céljából felrakhatjuk a posterior elvezetéseket V7-V9-ig, ahol ha helyes a diagnózis, látszani fog az ST elevatio és patológiás Q hullám [a szerk.]. Ezek alapján a mentő vigye a beteget a 40 percre lévő intervenciós centrumba, posterior infarktus gyanújával.
A hátsó fali infarktus coronaria dominanciától függően RCA vagy CX occlusio következménye. Mint ahogy már korábban olvastuk, ha az ST eleváció mértéke nagyobb a III- as elvezetésben, mint a II-esben, akkor RCA occlusiot diagnosztizálhatunk. Ha anterior ST depressio (posterior ST elevatio) is társul hozzá, akkor jobb domináns coronariarendszerről beszélünk. Jelen feladványunkban a sasszeműek egy jelzett inferior ST emeltséget figyelhettek meg. Ez, illetve az utalt a coronaria occlusiora (STEMI), a súlyos anterior ischaemiával szemben, hogy  a legnagyobb mértékű ST depressiot V2-3-ban láttuk.
Hogy igazságot tegyünk ebben a kérdésben, érdemes felhelyezni a dorzális elvezetéseket. Ezzel próbálkozott a jelen EKG készítője is, egyben igazolta a hátsó fali ST elevatiot, és helyesen acut coronaria intervencióra irányította a beteget.
Nézzük meg, hogyan kell protokoll szerint felhelyezni a dorzális elvezetéseket, és hogyan értékeljük őket! A dorzális elvezetések is unipolárisak, ezért az amplitúdót jelentősen befolyásolja a szívtől való távolságuk.
Fiziológiás körülmények között a D1 elvezetésben a P hullámok izoelektromosak, a Q hullámok nagyok (nem ritkán QS látható), a T-k negatívak.
D2-ben a P-k pozitívak, a Q-k kisebbek lesznek, a T-k izoelektromosak vagy pozitívak.
D3-ban a P-k pozitívak, a Q-k mérete tovább csökken, a T-k pozitívak.
Mint látható, élettani körülmények között is láthatók Q-k, amik nem utalnak szükségszerűen posterior necrosisra. Normális körülmények között a Q mérete felülről lefele csökken (e tengely mentén a legdisztálisabb elvezetést az aVF-nek tekinthetjük, ahol akár már nem is látható, vagy épp egy nem pathologiás q megfigyelhető normál körülmények között.)
Ha azonban mindhárom elvezetésben mély Q-t ill. QS-t látunk, úgy lezajlott posterobasalis infarktust állapíthatunk meg. Ez esetben az anterior elvezetésekben magas, megnövekedett amplitúdójú precordialis  R hullámok lesznek láthatóak. Ilyen jelenség a mostani feladványunkban még nem látszott. Megerősítve minket abban, hogy friss a szívinfarktus, nincs még hegszövet, érdemes intervencióra sietni a beteggel.

ITT és MOST VÁRJUK A HOZZÁSZÓLÁST!