A Cardioblog hagyományának megfelelően a “nyári uborkaszezonban” könnyebb, vagy elmélkedésre okot adó görbékkel jelentkezünk.
Egy 2-es típusú cukorbetegség miatt oralis antidiabetummal kezelt, diétával érdemben nem követett, diabeteses polyneuropathiás, hypertoniás, dohányzó, COPD-s, 69 éves nőbeteg heveny dyspnoe miatt kerül SBO-ra mentőszállítással. Mellkas RTG enyhe kisvérköri nyomásfokozódást ír le. Az első laboratóriumi vizsgálati leletek haemolytikusak. Az ismétlés mérsékelten beszűkült vesefunkciós paramétereket, normális ionszinteket, határérték d-dimert mutat. A panaszok kezdetét követő 12 órával, kb 8 órás observatiot követően osztályra referálják a hypotensios beteget, aki mellkasi panaszt negál, az SBO-n alkalmazott kezelés hatására panaszai mérséklődtek. A számítógépes rendszerben fellehető információ szerint korábban JTSZB nem volt ismert. Mi látható az EKG-n?
- Tüdőembólia
- Proximalis LAD occlusio
- Proximalis RCA occlusioból származó jobb kamrai infarktus
- COPD akut exacerbatiojához társuló JTSZB+ bal anterior fasciculus blokk
Mentő által készített EKG-k:
SBO-n készített EKG:
JTSZB mellett az infarktus
Korábban többször volt már szó arról a blogon, hogy a közhiedelemmel ellentétben az akut szívinfarktusban nem bal Tawara-szár-blokk (BTSZB), hanem sokkal inkább jobb Tawara-szár-blokk (JTSZB) jön létre. Komplett BTSZB igen ritkán alakul ki akut szívinfarktus következményeképpen. Ha igen, akkor infero-posterior lokalizációjú nekrózisban figyelhető meg főként alacsony szívfrekvenciánál (legtöbbször másodfokú AV blokkban), bradycardia-dependens módon (fázis 4 blokk). Az anterior szívinfarktushoz társuló szárblokk jellegzetesen jobb szárblokk (JTSZB), amihez vagy társul még bal anterior hemiblokk (BAH) vagy nem. A proximális LAD elzáródás ilyen ingerületvezetési zavart eredményez.
A szívinfarktus diagnosztikája továbbra is elsősorban a klinikum + EKG + labor hármasára épül. STEMI esetén már rossz hír, ha a labor segít a diagnózis felállításában. Egy diabeteses polyneuropathiás beteg nem feltétlen érzi meg a típusos anginás panaszait (ilyenkor a dyspnoe is angina ekvivalensnek tekinthető). Ezekben az esetekben különösen fontos az EKG helyes értelmezése. A széles QRS melletti szekunder repolarizációs zavarok mellett nehéz lehet a coronaria occlusiora jellemző ST-eleváció észrevétele. Korábban a blogon számos bejegyzés született arról, hogyan lehet olykor BTSZB mellett friss szívinfarktust diagnosztizálni.
JTSZB-ban jellegzetesen descendáló ST-t várunk V1-2-ben. Minél szélesebb a QRS, annál kifejezettebbek a repolarizációs zavarok. Ha V1-2-ben nem descendáló, hanem pl izoelektromos ST-t látunk, akkor annak az okát keresni kell. Jelenleg azért volt könnyebb dolgunk az anterior STEMI diagnózisával, mert még V3-4-ben is ST-eleváció látszott, mely sem tüdőembóliára, sem jobb kamrai infarktusra nem jellemző.
A proximalis RCA occlusioban olyan inferior ST-elevációt várunk, ahol a III-ban nagyobb az STE, mint II-ben. Korábban ebben a feladványban olvashattunk régóta fennálló JTSZB mellett létrejövő inferior és jobb kamrai infarktusról, ahol ugyancsak vetekedett egymással V1-ben a JTSZB miatti descendáló ST és a jobb kamrai infarktus miatti ST-eleváció.
A betegről a Coronaria őrzőben való felvételekor készített görbén már a definitív anterior necrosis jelei voltak láthatók:
Ilyen esetben a revascularisatiotól már sajnos csak csekély vagy semmilyen eredmény nem várható.