Egy idős nőbeteg görcsrohamok alatt, monitoron észlelt széles QRS tachycardia miatt került SBO-ról coronaria őrzőbe. Felvételi laborvizsgálat súlyos hypokalaemiát talált szerteágazó panaszok és hosszú QT hátterében. Íme pár kezdeti EKG, majd a megkezdett adekvát terápia ellenére, az őrzős monitorozás során is ismétlődő convulsio alatt rögzített kamrai ritmuszavar is:
Sürgős ideiglenes pacemaker kezelés volt indikált, hogy a frekvencia emelésével a QT rövidüljön. A csak nagy nehézségekkel pozicionálható ideiglenes pacemaker hajtás a következőképpen mutatott a 12 elvezetéses EKG-n:
Hol van az ideiglenes pacemaker elektróda vége?
- A jobb pitvarban
- A jobb kamrában
- A sinus coronariusban
- A bal pitvarban
- A bal kamrában
- A bal kamra mellett, lateralisan, epicardialisan
Sinus coronariusban lévő elektróda által ingerelt szív
A felvételi SBO-s és őrzős EKG-k szépen mutatják a hypokalaemia klasszikus EKG jeleit, melyekről korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk részletesen. Feltűnő a jelentősen megnyúlt QT, illetve QU távolság, melyet a T-hullámokkal egybeolvadó, hatalmas, olykor a relatíve kisebb amplitúdójú T-hullámoknál is nagyobb U hullámok végéig mérünk.
[caption id="attachment_3697" align="alignnone" width="700" caption="Hatalmas, a T-vel összeolvadó U-hullámok, pauza dependensen még tovább nyúló, hosszú QT(U)"]
[/caption]
Figyeljük meg az örzös monitor-elvezetésen, hogy a pauza-dependensen még tovább nyúló QT(U), mellett a hypokalaemiában amúgy is gyakran előforduló extrasystolék milyen veszélyesen esnek a repolarizáció vulnerábilis szakára! Egy alkalommal malignus kamrai ritmuszavart és a cerebralis hypoperfúzió folytán convulsiot is eredményeztek. Mindenképpen indokolt volt tehát az ideiglenes pacemaker bevezetése az ionzavar rendeződéséig.
Hogyan álljunk neki felgombolyítani, hol van a nagy nehézségek árán felvezetett ideiglenes elektróda vége?
A spike után QRS (is) látható, így a kizárólagos pitvari ingerlés lehetősége elvethető. Ugyancsak kizárható a hagyományos, jobb kamrai pacelés lehetősége is, hiszen a spike után nem BTSZB-szerű QRS-ek, hanem JTSZB-szerű komplexumok látszottak.
Most már csak a QRS elejére kell figyelnünk. Ha a QRS eleje nagyon meredek, akkor endocardialis pace-elés valószínű. A bal kamra endocardiuma felőli ingerléssel korábban ebben a bejegyzésben találkozhattunk.
A bal kamra epicardialis ingerlése előfordulhat akkor, amikor egy ideiglenes pacemaker bevezetésnél a csúcs körül átfúródik a szívizom és az elektródát tovább vezetik. Sokkal gyakrabban látható azonban akkor, amikor biventricularis pacemaker hajtásnál valamilyen okból elveszik a jobb kamrai pacelés és kizárólag egy lateralis véna felől, epicardialisan történik az ösztökélés. Ilyennel korábban ebben a bejegyzésben találkoztunk. Figyeljük meg abban a bejegyzésben V1 elvezetés pseudo-delta hullám szerű hullámformáját, ami jelzi a repolarizáció elején a lassú izomvezetést!
[caption id="attachment_3698" align="alignnone" width="436" caption="a bal kamra epicardialis ingerlése egy lateralis vénán keresztül, markáns pseudo-delta hullámok"]
[/caption]
A sinus coronariusba csúszó elektróda ingerlésekor a QRS elejes nem is elég meredek, mint az endocardialis ingerlésénél, de nem is olyan lassú, mint a lateralis, epicardialis ingerlésénél. A vektor egyértelműen, markánsan alulról felfelé és hátulról előre mutat.
Egy másik nyomravezető jel, hogy az addig látható (az ábrán piros nyíllal jelölt) P-hullámok is eltűnnek. Az esetben szereplő ideiglenes pacemaker ingerlés nemcsak a kamrákban, hanem közelségük folytán a pitvarban is egyidejűleg létrejött. A QRS-ek eltakarják a szimultán P-ket. És nem disszociálnak, mint ahogy egy tiszta kamrai ingerlésnél várnánk. (A repolarizáció végén látható megtöretés a nagy U-hullámok és nem P-hullámok következménye (zöld nyíllal jelölve).)
Hasonló esettel (ott állandó, DDD pacemaker ingerlés mellett) ebben a korábbi feladványban találkozhattunk, amikor is egy nagy sinus coronarius típusú ASD-ben a pitvari elektróda beesett a sinus coronariusba és onnan ingerelte egyidejűleg a pitvarokat és kamrákat is.