A Cardioblog ezzel a feladvánnyal kíván boldog karácsonyt és eredményekben gazdag 2018-as évet minden kedves olvasójának!
Az első görbe ismeretében a legnagyobb valószínűséggel mi látható a második EKG-n?
- Pitvarfibrilláció frekvenciafüggő JTSZB-kal levezetve
- Sinus arrest junkcionális pótritmussal, gyakori JTSZB-szerű morfológiájú kamrai extrasystolékkal
- A JTSZB-os ütések sinus eredetűek, a keskeny QRS-ek junkcionális parasystolia következményei
- Sinus arrest/IIIfokú SA-blokk junkcionális pótritmussal, Ashman-fenomén szerint JTSZB-kal a kamrákra vezetett echo-ütésekkel
A kettős AV-csomó fiziológia egy újabb megnyilvánulási formája- az echo ütés
Az első görbén egy ~41/perces frekvenciájú, reguláris, keskeny QRS ritmus látható. Felvetődhetne pitvarfibrillációs alapritmus is, ha nem vennénk észre a P-hullámokat.
A P-hullámok jelenleg kis amplitúdójúak és retrográdok, azaz az inferior elvezetésben negatív polaritásúak. Legjobban a III és aVF, valamint a V1 és V2 elvezetésekben figyelhetők meg.
Minden második ciklusban a közvetlenül a QRS-ek mögött látszanak, és minden következő ciklusban pedig a QRS-ektől kicsit távolabb (RP:~250ms). Ezektől eltérő RP távolság nem figyelhető meg az első görbén.
A jelenség magyarázata az, hogy a betegnél kettős AV-csomó fiziológia van (ami nem is olyan ritka állapot). Egy gyors és egy lassú pálya, mely az AVNRT és a double vertricular response vagy one-to-two tachycardia alapja is.
Aktuális feladványunkban az látható hogy a sinus arrest vagy harmadfokú SA-blokk (vagy extrém sinus bradycardia) miatt a domináns pacemakerrré a junkció lép elő a saját ~41/perces frekvenciával. Mint tudjuk az AV-csomó nem egy egyirányú utca, azon visszafelé is terjedhet ingerület. (Az ingerületterjedés változatos blokkjaival. Ebben a korábbi feladványban például stabil retrográd 2:1-es VA blokkot láthattunk pacemaker hajtás során, itt retrográd Wenckebachot junkcionális pótritmusnál, itt pedig retrográd Wenckebachot kamrai tachycardia alatt).
Ha az AV-csomóban van egy gyors és egy lassú pálya is, akkor azok aktuális refrakteritási viszonyától függően a visszafelé vezetődő ingerület kétféle RP-távolsággal fog megjelenni.
Ezen az érdekes és ritka viszonyon csavar még egyet az úgynevezett echo-ütés megjelenése. Echo-ütésnek nevezzük az a jelenséget, amikor egy kettős AV-csomó fiziológiájú egyénben az egyik szívüregben képződő ingerület levezetődve az egyik pályán majd visszavezetődve a másik pályán ugyanazt az üreget újra aktiválja.
Íme néhány példa (az egyszerűség kedvéért az illusztrációból kihagytam a T-hullámokat):
a.) Egy pitvari impulzus lefut a lassú pályán, aktiválja a kamrát, időközben visszavezetődik a gyors pályán és újra aktiválja a pitvart. Egy ilyen ütést echo-ütésnek hívunk. Ha az impulzus újra levezetődik a lassú pályán és vissza a gyorson, az hozza létre az AVNRT-t.
b.) Egy kamrai eredetű impulzus (pl. VES vagy pl. kamrai ingerlésű pacemaker) -mely szinte mindig széles QRS-sel jár- visszavezetődik az egyik pályán és levezetődik a másik pályán és a kamrát újra depolarizálja.
c.) Egy junkcionális extrasystole visszavezetődik az egyik pályán és levezetődik a másik pályán és a kamrát újra depolarizálja
Jelen feladványunk második görbéjén az látszik, hogy a ~48/percre gyorsult junkcionális pótritmusban amikor az ingerület a lassú pályán vezetődik vissza, akkor a gyors pályán ismét levezetődve a kamrákat újra depolarizálni képes és létrejön egy echo-ütés. Azonban a jobb szár refrakteritása miatt az ingerület a kamrákra csak (frekvenciafüggő) JTSZB-kal (lsd. Ashman fenomén) tud leterjedni, így az echo-ütések szélesek lesznek.
Azoknál az ütéseknél, amikor a junkcionális pótritmus impulzusa a gyors pályán vezetődik vissza (a regisztrátum3. és 6. QRS-einél), akkor az impulzus aktuálisan nem vezetődik újra a kamrákra, nem jön létre echo-ütés.
Fontos hangsúlyozni, hogy egy adott ingerületvezető struktúra vezetési sebessége eltérő lehet attól függően hogy oda-, vagy visszafelé vezetődik rajta az impulzus. Ezen kívül változtathatja az ingerület terjedésének sebességét az aktuális homeosztázis/adrenerg-paraszimpatikus tónus is.
Korábban az empty Wenckebach fenomén kapcsán olvashattunk az echo-ütésről.