Egy postinfarktusos, szívelégtelen, BiV-ICD-s (biventricularis – implantálható cardioverter defibrillátoros) betegnél a készülék számtalan ICD sokkot adott le, ami miatt a beteg altatva, intubálva került kórházba monitorozásra. Utólag kiderült, hogy a készülék elektróda hiba miatt izomrángásokat érzékelt tévesen ritmuszavarnak, amit a sokkok leadásával próbált terminálni. (Megjegyzendő, hogy ha a pl. a mentőben észleljük a diszfunkciót, akkor az ICD funkciót a beteg mellkasára, a pacemaker fölé helyezett mágnessel -akár egy sima hűtőmágnessel pl.- felfüggeszthetjük.) A pacemaker telep kimerülőben volt, low cardiac output miatt ideiglenes pacemaker felvezetésére volt szükség, ami nehézségekbe ütközött (vélhetően a sok elektróda miatt(?) – a BiV-ICD-nél általában egy elektróda megy a jobb pitvar fülcséhez, egy a jobb kamrába, egy a sinus coronariuson keresztül a bal kamra lateralis falához). Mindezt csak a történeti hűség kedvéért írtam le, a rejtvény szempontjából teljesen lényegtelen.
Kezdhettem volna így is:
Egy állandó pacemakeres betegnél telep kimerülés miatt ideiglenes pacemaker felvezetésre volt szükség a másnapi telepcseréig.
Próbáljuk meg értelmezni, hogy mi látható a következő két EKG-n:
Ötödik rejtvény megfejtés
Az EKG-k elemzése előtt érdemes felidéznünk azt, hogy:
1.) a pacemaker telepek nem egyik pillanatról a másikra merülnek ki. Egy bizonyos feszültség értékre való csökkenésnél a bonyolultabb készülékek (pl. kétüregű-, BiV-, Biv-ICD) automatikusan a legegyszerűbb, VVI üzemmódba váltanak (természetesen, ahol van kamrai elektróda), és a frekvencia is csökken. Így még kb. több, mint fél évig elüzemelnek.
2.) BiV (biventrikuláris) pacemakert az optimális gyógyszeres kezelés (közte a tolerált lehető legmagasabb dosis megfelelő béta blokkoló!) ellenére NYHA III-IV stádiumú szívelégtelen betegek kapnak, akiknél a QRS 0,12s-nál szélesebb. A szekunder prevenció céljából beültetett ICD-s (implantálható cardioverter-defibrillátoros) betegek jelentős része (ha nem mind) antiarrhythmiás gyógyszerelésben is részesül- leginkább amiodaron vagy sotalol ill. béta blokkoló formájában. Így kell értékelnünk egy BiV-ICD-s beteg szívének chrono-, dromo-, bathmotrop kompetenciáját.
3.) az ideiglenes pacemaker felvezetése egy altatott, lélegeztetett, BiV-ICD-s betegnél (eleve három elektróda) még gyakorlott kéznek is olykor nehéz lehet. Előfordulhat olyan helyzet, hogy a beteg veszélyeztetése nélkül csak a pitvarig sikerül biztonsággal vezetni a drótot, a jobb kamra csúcsig nem jutunk el.
Lássuk az EKG-t!
Az ideiglenes pacemaker a pitvarban ingerel. A spike után P hullám látható. A PQ ~0,38-0,4s. A saját ingerületvezető rendszeren keresztül aktiválódnak a kamrák. A saját QRS is széles (~0,16s), BTSZB morphologiájú, bár ez nem derül ki, mert nem jelöltem elvezetéseket. A QT frekvenciától függően ~0,52-0,56s a saját ütéseknél, és ~0,48s azoknál az ütéseknél, amit az állandó pacemaker ösztökél.
Az első EKG-n az ideiglenes pacemaker frekvenciáját 70-ről 100/percre emelve az történik, hogy csak minden második ingerület vezetődik le a kamrákra (a junkció Wenkebach pontja 100/perc alatti), azaz létrejön egy 2:1-es AV blokk. Így paradox módon az ideiglenes pacemaker frekvenciáját emelve a kamrafrekvencia lassul (50/percre). A nem levezetődő P-k az ST szakaszon láthatók.
A második EKG-n az ideiglenes pacemaker frekvenciáját csökkentve egyszer csak beüt az állandó pacemaker 50/perces ütemmel. Jelen esetben sorrendben a következőképp zajlik: ideiglenes PM spike - P hullám, de nem fölülről jön ingerületbe a kamra, hanem az előző QRS-től hat (6) "közepes kockányira" az állandó PM leadja a spike-ot és létrehoz egy másik fajta BTSZB-s QRS-t (csak a jobb kamrai elektróda ingerel VVI üzemmódban). Újra hat kockányira ismét az állandó PM hoz létre QRS-t, ezután látszik az ideiglenes PM spike és P hullám, ami nem vezetődik le. (Lásd a magyarázó ábrát!)
