Megtekintése nagy felbontásban ajánlott.
Megfejtésedet az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre küldd!
Tizedik rejtvény megfejtés
Inferior + posterior (inferobasalis) STEMI 2:1-es AV blokkal, jobb Tawara szárblokkal és bal posterior fasciculus blokkal (trifascicularis blokk)
A ~100/perces sinus alapritmusnál a ~50/perc kamrafrekvenciát egy 2:1-es AV blokk eredményezi. A 2:1-es AV blokk a II°AV blokknak az a fajtája, amikor minden második pitvari ingerület nem vezetődik le a kamrára. Mivel csak két P hullám van, nem lehet eldönteni, hogy Mobitz I-es vagy Mobitz II-es blokkról van szó. Ha csak a P-k, PQ-k és a QRS-ek relációját vizsgáljuk, gyanújelként azt szokták emlegetni, hogy ha az átvezetett P-hez tartozó PQ hosszú (200ms<), akkor az Mobitz I-re suspect - jelezvén, hogy a PQ "már elkezd megnyúlni". Míg, ha az átvezetett P utáni PQ távolság normális (jelen esetben 120ms), akkor az a malignusabb Mobitz II-s formára utal. Hansúlyozom, ez csak gyanújel és nem specifikus. A V1-ben látható rSR' morphologia valamint a 120ms széles QRS alapján jobb Tawara szárblokkot, a tengelyállás és az inferior elvezetések morphologiája alapján pedig egyidejű bal posterior hemiblokkot állapíthatunk meg. Az AV blokkal együtt így összességében trifascicularis a blokk. Az ideiglenes pacemaker implantáció egyértelműen indikált. Az anterior infarktusokkal szemben az inferior infarktusokhoz társuló AV blokkok általában tranziensek. Ha a revascularisatio után egy héten belül nem szűnik meg a jelen látott kép, állandó pacemaker belültetésére van szükség. Próbáljunk következtetni a coronaria anatómiára! A jobb coronaria occlusiojára utal az, hogy a III-as elvezetésben nagyobb az ST elevatio, mint a II-esben. Az, hogy bal posterior hemiblokk ill., hogy posterior infarktus alakult ki, a posterior descendens elzáródását jelzi. Mindebből jelen esetben jobb coronaria dominancia állapítható meg már az az EKG alapján is. (Tehát az RCA adja a posterior descendenst). A posterior descendens elzáródásakor az általa ellátott posteromedialis papillaris izom dysfunkcióját és következményes súlyos akut ischaemiás mitralis insuffitientiát okozhat. Az RCA occlusioja distalis, tehát a jobb kamrai ág leadása utáni, mert V1-2-ben nem ST elevatiot látunk (erről úgy tudnánk egyértelműen megbizonyosodni, ha ismernénk a jobb kamrai -VD3-4 elvezetéseket). A jobb coronaria nem "mega-RCA", mert akkor V5-6-ban 2mm-nél nagyobb ST elevatiot látnánk. A szárblokkok okozta szekunder repolarizációs eltérések mellett nehéz lehet korrektül értékelni az ischaemiás ST mozgásokat. (Ez a későbbiekben mindenképp érdemel majd egy postot). A posterior infarktust -általánosságban- a jellemző R/S>1 arányon kívül az ST depresszió és a pozitív T jelzi a V1 elvezetésben. Jelenleg a V1-2-ben pont JTSZB "takarja el" az előbb leírt jellemző eltéréseket. Az, hogy a legnagyobb mértékű ST depressio a V3-ban látszik, megerősíti a hátsó fali -az aktuális terminológia szerint inferobasalis- szívinfarktus jelenlétét.
Ne feledkezzünk meg arról, hogy az infarktus okozta JTSZB a LAD proximalis elzáródásának igen specifikus markere. Ekkor azonban a JTSZB mellett V1-2 ben általában, és a többi anterior elvezetésben is ST eleváció látható. Az sem kizárt, hogy a jelen feladványunkban látható JTSZB már az akut STEMI kialakulása előtt is fennállt.
Látványos lehet, ha az EKG regisztrátumot a fonákja felől, a feje tetejére állítva nézzük.