Csak fanatikusoknak!
Normálisan V1-ben általában rS komplexum látható poz-neg. vagy sekély neg. T-vel. Az idei versenybe beleszámító utolsó rejtvényben mind olyan görbékkel találkozhattok, ahol V1-ben markáns R hullám látható. Ha ennek a gyakoribb, lehetséges okait végigvesszük, a későbbiekben könnyű dolgunk lesz a differenciáldiagnosztikában.
- Tizenhatodik rejtvény első EKG
- Tizenhatodik rejtvény második EKG
- Tizenhatodik rejtvény harmadik EKG
- Tizenhatodik rejtvény negyedik EKG
- Tizenhatodik rejtvény ötötdik EKG
- Tizenhatodik rejtvény hatodik EKG
- Tizenhatodik rejtvény hetedik EKG
- Tizenhatodik rejtvény nyolcadik EKG
- Tizenhatodik rejtvény kilencedik EKG
- Tizenhatodik rejtvény tizedik EKG gyógyszer adás előtt
- és segítségül gyógyszer adás után
(Az egodiastole kiteljesedéseként -más megfogalmazásban: illusztrációként, hogy mennyirre beleadom a szívemet a blogba:) – az EKG-k között szerepel a saját görbém is, nem lesz nehéz rájönni, melyik az.)
Tekintettel arra, hogy a verseny hajrájában (ezen feladvány helyes megfejtéséért 3 pont szerezhető) összesen 10 EKG-t kell végignézni, segítségül annyit, hogy az 1-5, a 4-6 valamint a 2-9-10 görbék valamilyen szinten ”rokonok”.
Jó böngészést! Az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre küldött megfejtéseket 2010.06.06-án éjfélig várom. Utána elemzés és eredményhirdetés + ajándék osztás.
Tizenhatodik rejtvény megfejtés
Ebben a rejtvényben azt ismételhettük át, hogy mikor látható a V1 elvezetésben markáns R hullám.
Kezdjük az alapoktól! Egy hullám akkor lesz pozitív egy adott elvezetésben, ha az ingerület az elektróda irányába halad. A V1 felől a szívre nézve akkor rajzol pozitív jelet az elektrokardiográf, ha az ingerület hátulról előre, balról jobbra halad az adott időpontban. Ez normális esetben kizárólag a kamrai depolarizáció kezdetén, a kamrai septum felső 1/3-nak aktivációja során valósul meg. Minden egyéb esetben el kell gondolkoznunk, hogy mitől van.
Az első görbén egy posterior (jelen terminologia szerint inferobasalis) szívinfarktus képét látjuk (R/S> 1 és pozitív T V1-ben). Emellett még inferior és lateralis lokalizációt is megállapíthatunk. Ha ez egy esemény eredménye, akkor vagy egy egy domináns, ún. "mega RCA" distalis elzáródásának vagy egy CX occlusionak a következménye. Különbséget tenni az ST eleváció jelenlétében lehetett volna: RCA occlusioban a III-ban nagyobb az ST eleváció, mint II-ben.
Ha a fonákja felől nézve a feje tetejére állítjuk a regisztrátumot, akkor láthatóvá válik, hogy az iniciális R a V1-ben tulajdonképpen egy pathologiás Q tükörképe.
Idén a hetedik és a tizedik rejtvényben találkozhattatok már posterior szívinfarktussal.
A második görbe egy inkomplett jobb Tawara szárblokkot (JTSZB) mutat. Érvényesül a JTSZB minden kritériuma azzal a különbséggel, hogy a QRS< 120ms. Az ingerület a gyatrán teljesítő jobb szár helyett hátulról előre, balról jobbra éri el az adott szívizomrészletet kicsit késve a parciális, lassabb izomvezetés miatt. Tehát a kamrai depolarisatio végén látjuk az R hullámot.
Az, hogy az ingerület hátulról előrefele, szinte a mellkasra, a frontális síkra merőlegesen halad annyira markáns, hogy a végtagi elvezetésekben mindenütt szinte ekvivázisos a QRS.
Úgy tanultuk, hogy arra az elvezetésre merőleges a szív elektromos tengelye, ahol a QRS ekvifázisos (azaz a hullámok előjeles összege nagyjából nulla). Jelen feladványban ez érvényes mind az I-II-II-s, mind az aVR-aVL-aVF elvezetésekre is. Tehát mindegyikre, tulajdonképpen a frontális sík egészére merőleges a szív elektromos tengelye.
Inkomplett JTSZB-kal a negyedik rejtvényben találkozhattatok idén.
A harmadik EKG-n ismét iniciális R hullámot látunk V1-ben. Jelen esetben ez nem más, mint egy preexcitációs (WPW-s) delta hullám. A rövid PQ árulkodó volt. Egy bal lateralis járulékos köteg felől jobbra, hátulról előre történő depolarisatio megelőzi a Tawara szárakon keresztüli aktivációt az érintett szívizomrészletnél.
Idén a második rejtvényben láthattatok már WPW-t.
A negyedik esetben az akut jobb szívfél terhelés (tüdőembolia) összes klasszikus EKG jelét megfigyelhetjük: tachycardia (jelen esetben tachyfibrillatio atriorum); S1-Q3-T3 reprezentálva a horalis rotációt; anterior ST depressziók és negatív T-k; valamint nem utolsó sorban inkomplett JTSZB-t, ami frekvencia függően komplettálódik. A tizennegyedik rejtvényben láthattatok idén pitvari fibrilloflattern melletti Ashman fenomént.
Az ötödik görbe egy igen súlyos állapotot, extensiv anterior STEMI-t mutat jobb Tawara szárblokkal, melyben az azonnali intervenció mellett az illusztrációnak megfelelően nekiállhatunk imádkozni is. Jegyezzük meg, hogy, ha aVL-ben és aVR-ben is ST elevatiot látunk, az nagy baj! A friss jobb Tawara szárblokk kialakulása szívinfarktusban -az első septalis ág előtti- proximalis LAD vagy főtörzs occlusio jele. A V1-ben r csipke nélkül, Q-val kezdődő JTSZB esetén mindig gondolnunk kell necrosis lehetőségére. Érdemes még észrevennünk azt, hogy a tengely itt is szinte merőleges a frontális síkra.
A hatodik EKG-n a jobb kamra hypertrophia klasszikus EKG jeleit figyelhetjük meg. Nem a nagy pacnira gondolok a regisztrátum közepén, hanem a következőkre: extrém jobb tengelyállás (R1 A hypertrophizált izomzat következtében megnyúló hosszabb depolarisation kívül tehát itt nincs kóros ingerületvezetés, egyszerüen az általában kisebb jobb kamrai izomtömeg markánsabban jelenik meg. A hetedik EKG nem jelenthetett nagy kihívást. A spike-ok felhívják a figyelmet a pacemaker hajtásra. A leggyakoribb jobb kamrai ingerléssel szemben, ahol bal Tawara szárblokk szerű morfológiát látunk itt, a V1 iniciális markáns R hulláma arra utal, hogy bal oldalról (is) jönnek ingerületbe a kamrák. Feltehetően egy biventricularis PM-ről van szó. Korábban az ötödik és a tizenötödik rejtvényben olvashattatok a BiV-PM-ről és láthattatok pacemakeres EKG-t. A nyolcadik EKG-n egy kamrai tachycardia látszik. A kamrai tachycardiát egyértelműen megállapíthatjuk, ha felfedezzük a pitvar kamrai disszociációt. A reguláris széles QRS tachycardiáknál (és minden más esetben is természetesen) keressük a P-t! Legjobban a V1-2-s elvezetésekben láthatjuk. Segít még a diagnózis felállításában a regisztrátum végén látható keskeny QRS ütésnél a II-III-aVF-ben és V1-5-ig látható pathologiás Q által jelzett, lezajlott, korábbi szívinfarktus. A kamrai tachycardia után 2:1-es AV blokk látható. A kilencedik görbe is egy 2:1-es AV blokkot mutat típusos jobb Tawara szárblokkal. A 2:1-es AV blokk valószínűsíthetően Mobitz I-s típusú, hiszen az átvezetett P PQ-ja megnyúlt. Erről részletesen a tizedik rejtvényben olvashattatok. Ezen kívül venticulofázisos sinus arrhythmiát is megfigyelhetünk, mint ahogy a tizenötödik rejtvényben is láthattuk. A tizedik eset első EKG-ján ismét egy jobb Tawara szárblokk morfológiájú széles QRS tachycardiát mutat. A tizedik eset második EKG-n béta blokkoló alkalmazásakor a blokkarány fokozódásával láthatóvá válik egy 2:1-es levezetésű pitvari flattern. Megszűnik a frekvenciafüggő JTSZB + bal posterior hemiblokk. Bal posterior fasciculus blokkot láthattunk a kilencedik rejtvényben.
Az extrem jobb tengelyállás, a V1-ben látható monofázisos R és a V6-ban látható rS alapján gondolhatnánk kamrai tachycardiára, de árulkodó az inferior elvezetésekben kis képzelőerővel észrevehető fűrészfog szerű "hullámzás".
