Mi a diagnózis?
Mi a teendő?
A tizennegyedik rejtvény végtagi elevezetéseihez kattints ide, a mellkasi elvezetésekhez kattints ide!
Megfejtéseiteket továbbra is az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre küldjétek!
Tizennegyedik rejtvény megfejtés
Pitvari tachycardia 2:1 átvezetéssel
Ismét Béla megfejtéséből idézek:
Én sinus vagy esetleg multifokális pitvari tachycardiára gondolok 2:1-es átvezetéssel.
Az ekg darabok kicsit zavarón vannak összevágva és először inferior infarktusra gondoltam. Aztán az aVL és aVF-et nézegetve valami szöget ütött a fejembe. Amit ST elevációnak gondoltam elsőre, arról kiderült, hogy p hullám. A frekvenciákat megnézve kétszer annyi p van, mint QRS, ezért és a megnyúlt PR miatt is AV blokk is van, 2:1-es. Felmerült még bennem, hogy esetleg flutter lenne, de a p-k nem igazán sawtooth patternben vannak.
Szóval persze jó lenne ismerni az általános állapotot, de ha semmi súlyos tünet nincs és a vérnyomás sem alacsony, akkor carotis masszázzsal próbáloznék, ami már csak differenciáldiagnosztikai szempontból is jó, illetve p.o. 100mg Betaloc-ot adnék...
Ez némi korrekcióval (fenti áthúzás) elfogadható megfejtés. A multifokális pitvari tachycardiával (MAT) leggyakrabban tüdőbetegségben szenvedőknél találkozunk. Attól multifokális, hogy több -legalább három, de inkább még több- pitvari fókusz kisülése hozza létre. Jellegzetessége, hogy többféle morphologiájú P hullámot és -az egyes pitvari fókuszok AV csomótól lévő távolságától függően- eltérő PQ távolságot látunk. Gyakran egyes P hullámok blokkolódnak, nem vezetődnek le a kamrákra. Így nem ritkán pitvarfibrillációval tévesztik össze, ami azért nem mindegy, mert akkor antikoaguláció bevezetésére is gondolni kell. Mindazonáltal a multifokális pitvari tachycardia gyakran pitvarfibrillációba mehet át. Echocardiographiás vizsgálattal pitvarfibrillációban nem, de MAT-ban láthatunk ún. "A" hullámot a mitralis beáramlási görbén, ami a pitvari kontrakció eredménye.
Jelen esetben tehát inferior ST elevációs infarktust mímelő pitvari tachycardiát látunk. A P hullámok látványosabb előcsalogatását AV átvezetést rontó praktikákkal érhetjük el: carotis masszázs vagy egyéb vagus manőverek, adenosin vagy verapamil, béta blokkoló alkalmazásával a blokkarányt fokozva már egyértelmű lesz a kép. Ha már helyesen nem küldtük katéteres laborba a beteget, akkor a -Béla által is felvetett- pitvari flatterntől kell elkülönítenünk. Aminél, ugye, mint a pitvarfibrillációnál el kell gondolkoznunk az esetleges antikoaguláció szükségességéről. Ahogy Béla is írta ("a p-k nem igazán sawtooth patternben vannak"), nem a flatternre jellemző fűrészfog szerű képet látunk, azaz mindegyik elvezetésben látunk a P-k között izoelektromos vonalat. Flatternben abban a kivételes esetben láthatunk izoelektromos vonalat két P (vagyis F) hullám között, ha jelentős pitvari tágulat vagy előzetes sikertelen isthmus ablatio vagy gyógyszerhatás (propafenon, chinidin, amiodarone) a pitvari macroreentry pálya körbefutási idejét jelentősen megnyújtja, rontja. Típusos flatternben a jobb pitvarban az óramutató járásával ellentétes módon fut körbe az ingerület: a septumon felfele, gyorsan, a vena cava inferior és az alsó tricuspidalis gyűrű közötti (cavotricuspidalis isthmus) területen pedig lassan. Ez az inferior elvezetésekben úgy jelenik meg, hogy az F hullámok az alapvonaltól lefelé állnak. Jelen feladványban a P-k pozitívak az inferior elvezetésekben.
Segítségül pirossal berajzoltam a P-ket:
