A Cardioblog gyakorlatának megfelelően a versenyévadon kívül, a nyári szünetben is jelentkezik érdekes EKG-kal. Nyári feladványaink részben azt célozzák, hogy a bátortalanabbak is kipróbálják magukat és tét nélkül küldjenek be megfejtéseket. Úgyhogy hajrá! Ezek a görbék általában egy kicsivel könnyebbek, vagy valamiért nem szerepeltethetők a versenyben.
Mi látható ezeken a görbéken? Mi okozza az ST elevációt?
Megoldásokat 2015. 07. 04-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek szerepelni!
Típusos pitvari flattern 2:1-es arányban levezetve
Többen tippeltetek arra, hogy az ST elevációt inferior lokalizációjú szívinfarktus hozza létre. Egészen megtévesztő volt a kép, hiszen az inferior ST elevációkat tükörkép ST depressziók is kísérték I-aVL-ben. Azonban most nem erről volt szó.
RF így fogalmaz:
"Mindkét EKG-n típusos pitvari flatter látható, 2:1 AV átvezetéssel. Az ST elevációnak tűnő jelenség nem valódi STE, hanem abból adódik, hogy a F hullámok összeolvadva az ST szakasszal ezt a képet hozzák létre.
Az F hullámok, mint típusos flatterben mindig, itt is az inferior elvezetésekben láthatók legjobban, ennek az az oka, hogy a jobb pitvar kissé ovális alakú, így az ott körbeforgó ingerület inf-sup. irányban teszi meg a legnagyobb utat, így az ilyen irányú kitéréseket legjobban "látó" elvezetésekben (II-III-aVF) lesz a legnagyobb amplitúdójú az F hullám."
Ha gondolatban megpróbáljuk "kiradírozni" a QRS-ek tüskéit, akkor egy teljesen monomorf hullámzást kapunk, ami egyáltalán nem jellemző a P és T hullámok egymásutánjára (a P-k és a T-k alakja teljesen más szokott lenni), de annál inkább jellemző a szigorú regularitású típusos pitvari flattern reentryjére.
Típusos pitvari flatternben az F-hullámok negatívak az inferior elvezetésekben és pozitívak a V1 elvezetésben. (A reentry antihorális körbefordulása során a pitvari septumon gyorsan halad felfelé az ingerület, a lateralis falon lefelé, az isthmusnál lassan, ami a legtöbbször az F hullámok aszimmetrikus formáját eredményezi.) A reverz típusos forma ugyanazt a körfordulást végzi, csak fordított irányban, így az inferior elvezetésekben pozitív, a V1-ben negatív polaritású lesz az F-hullám. Atypusos formáról beszélünk minden más esetben, amikor is szinte bármilyen önmagába visszatérő elektroanatómiai képlet körül (pl. pitvari septum defektus műtétének a hegében) foroghat az ingerület. Ilyenkor a fentiektől eltérő F morfológiákat láthatunk. A pitvari flattern elkülönítése gyors pitvari tachycardiától nehéz lehet. Támpont lehet, hogy pitvari tachycardiában a P hullámok között van izoelektromos vonal ("elektromos csend"), míg flatternben nincs, mert a pitvarok egy része folyamatosan aktivált állapotban van. Ezért hullámzást látunk.
100-150/perces sinus tachycardiának kinéző görbék esetén mindig gyanakodjunk 2:1-es levezetésű pitvari flatternre és a QRS-ek "mögött" mindig keressük a köztes F hullámokat! Ha bizonytalanok vagyunk, carotis compressio segítséget nyújthat a differenciálásban. Ilyenkor az AV csomóban romlik a vezetés, így fokozódik a blokkarány és a QRS-ek mögül előbújnak az F hullámok. Mint ahogy jelen példánkban is tették. Íme:
Hasonló görbével ebben a feladványban találkozhattunk korábban.