Ebben a feladványban az előzőhöz hasonló képpel találkozhatunk, de még az automata elemző sem tudja megállapítani az alapritmust. Segítsünk neki! Mi látható ezen a görbén?
Megoldásaitokat 2015. 03. 28-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Weckebach periodicitás, alternáló szárblokk
Olvassuk most Appletini megoldását:
Az EKG elemzésében leginkább a V1 elvezetés lehetett segítségünkre, itt identifikálhatóak a különféle hullámok a legkönnyebben. Egy cikluson belül az első ütés bal, a többi jobb szárblokkos morfológiát mutat. A három JTSZB közül az első előtt nem látunk P-hullámot, illetve a többi esetében is inkább a QRS után, így felmerül az AV-disszociáció lehetősége. Ha azonban a különféle ciklusokban összehasonlítjuk a sorban azonos ütések PQ-távolságait, láthatjuk, hogy azok megegyeznek, tehát valószínűsíthetően mégiscsak átvezetett ütésekről van szó.
Ez már tovább is vezet a másodfokú AV-blokk gondolatához, ennek alátámasztására pontosabban is meg kellett vizsgálni az intervallumokat. A PQ távolságok tehát ciklusonként azonosan, (hozzávetőlegesen) az alábbiak szerint alakultak: első ütés: 0,3 s, második ütés: 0,36 s, harmadik ütés: 0,4 s, negyedik ütés: 0,43 s, ötödik ütés: blokkolódik. Mint láthatjuk, a PQ távolság egy cikluson belül folyamatosan nő, míg végül egy nem vezet át, a növekmény pedig folyamatosan csökken – ez típusos. Az RR távolságok alakulása is alátámasztja a Wenckebach-periodicitást, melynek ciklusa tehát 5:4. A második ütés P-hulláma az azt megelőző QRS BTSZB-morfológiájának köszönhetően nem látható (de pl. aVF-ben felfedezhető).
Mindez alternáló szárblokkal társul (valószínűsíthetően már mindkét szár vezetése gyengült és meglassult, a váltakozás ennek mértékével és a refrakteritással korrelál, a BTSZB-morfológia ugyanis mindig a blokkolt ütés után jelentkezik;[...] ).
Bár a részletes háttér biztosan csak elektrofiziológiai vizsgálattal tárható fel, az ilyen kombinált esetek többségében infra-His blokkról van szó, mely előbb vagy utóbb komplettálódva kamrai pótritmust eredményez, ami várhatóan életveszélyesen alacsony lenne. [...]
[caption id="attachment_2662" align="aligncenter" width="700" caption="A zöld vonalak a QRS-ek kezdeténél, a piros vonalak a P hullámok csúcsánál. A PP távolság konstans. A PQ távolság progresszíven nyúlik. Az RR távolságok rövidülnek. A pauza rövidebb, mint két PP távolság. Mindezek típusos Wenckebach periodicitásra utalnak. A BTSZB-szerű morfológiájú ciklus T hullámát belevetülő P torzítja (bekarikázva)."]
[/caption]
Több megfejtésben is felvetődött az a gondolat, hogy a BTSZB-szerű morfológiájú ütések nem is levezetett ütések, hanem kamrai eredetűek (mind extra/parasystole, mind pótütés is felmerült). Természetesen egyértelműen ezt cáfoló bizonyíték ebből a testfelszíni EKG-ból nem prezentálható, de a BTSZB-os ütések kamrai eredete ellen szól
- a morphológia (nem bizonyíték),
- a szélesség: keskenyebbek (éppen elérik a 120ms-ot) , mint levezetett ütések (160ms) (de ez sem bizonyíték)
A BTSZB-os ciklusok kamrai pótütés volta ellen szól, hogy az előző QRS-hez képest 1040ms-nyira vannak, ami túl gyors egy kamrai eredetű pótütéshez.
A típusos Wenckebach periodicitásban jellemző, hogy a legnagyobb PQ nyúlás és a legnagyobb RR-távolság rövidülés az első két ciklus között figyelhető meg. A periódus további ciklusai között ezen távolságok csaknem egyformák már. Minden esetre a blokk előtti PQ hosszabb, mint a blokk utáni átvezetett P-hez tartozó PQ.