Mi látható ezeken az EKG-kon, melyek pár nap különbséggel készültek ugyanarról a betegről? Vajon hogyan kellene jól végződnie ennek a történetnek?
Megoldásaitokat 2015. 04. 25-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Loss of capture
Olvassuk most Bart helyes megfejtését!
szerintem a következő jelenséget látjuk:1., Pitvari fluttern, lassú junctionalis escape ritmussal (34/min).2., Pacemaker beültetés történt. A fix spike-QRS kapcsolat azonban itt nem megfelelő pacemaker működés jele. Szerintem továbbra is saját ritmust látunk, a korábbinál valamivel magasabb frekvenciával (45/min). A spike-ok 60/min beállítás szerint követik a QRS-eket, de ineffektívek, nincs capture.3., Továbbra is saját ritmus, az előzőnél valamivel magasabb frekvenciával (50/min körül). A pacelés továbbra is 60/min-re van állítva, ezúttal azonban alternáló undersensing is jelen van. Így váltakozva hol a QRS-hez képest üt12001000 [a szerk. ]ms-al a pacemaker, hol az előző spike-hoz képest vár12001000 [a szerk.]ms-t. Ez utóbbi esetben tehát "nem látja" a megelőző QRS-t (2., 4., 6., stb. spike-ok).
A megoldás fő kulcspontjai a következők voltak.
Az első görbén észre kellett venni, hogy az atypusos pitvari flattern/pitvari tachycardia és a QRS-ek között semmilyen reláció nincs. A PQ távolságok rendere különbözők, de a keskeny QRS-ek közti RR távolságok viszont megegyeznek. Mindezek alapján egy harmadfokú AV blokkot véleményezhetünk junkcionális pótritmussal. A pótritmus mindig reguláris.
Bár a részletek nem ismertek, de mindezek alapján jogosnak tűnik a pacemaker beültetés, amit végeztek.
Appletini úgy fogalmaz:
"Én egy ilyen képre a magam részéről egy VVI-t adnék, esetleg egy DDD-t, ha előtte elablálom a flatternt [...]
a következő két EKG számomra meglehetősen értelmezhetetlen. Az biztos, hogy itt már működő pacemakerrel van dolgunk, de hogy ez a szívműködés tekintetében is hatásos-e, az számomra már erősen kétséges.
[...]nem értem, miért ilyen alacsony frekvenciával érkeznek a spike-ok.
[...] ezek [a spike-ok -a szerk.] első ránézésre [...] ineffektívek, se P, se QRS, se semmi nem követi őket."
A következő EKG-n észre kellett venni, hogy a spike-ok ineffektívek. A spike QRS-t nem hoz létre és a pitvari alapritmus sormintájában sem eredményez semmilyen változást, torzítást.
A PQ (FQ) távolságok továbbra is teljesen különbözőek, az RR távolságok továbbra is regulárisak.
A kép tehát csak annyiban változott a felvételihez képest, hogy ineffektív spike-ok is láthatók, amik azonban regulárisak. Hogy megválaszoljuk azon felvetést, hogy miért ilyen alacsony frekvenciával érkeznek a spike-ok, nem előrefelé, hanem visszafelé kell számolnunk. Vegyük észre, hogy a spike-ok az előző QRS-hez képest éppen 1000ms-nyira jelennek meg.
Ez egy 60/perces ingerlési frekvenciának felelne meg. Úgy tűnik a pacemaker érzékelésével nincsen probléma, az ingerlés azonban hibás.
Az, hogy a spike-spike távolság reguláris, illetve hogy a spike-ok a következő QRS-ek előtt éppen mindig ~240ms-nyire vannak, az koincidencia. Abból adódik, hogy az érzékelt QRS-ek RR távolsága is reguláris.
A harmadik görbénél sem változott az alap kép: a PQ (FQ) távolságok továbbra is teljesen különbözőek, az RR távolságok továbbra is regulárisak. A spike-ok regularitása azonban elmaradt. Ennek okának kiderítésére már csak az volt a feladatunk, hogy felmérjük az egyes spike-ok elé az 1000ms-os távolságot. Íme:
Vegyük észre, hogy a pacemaker csak minden második QRS-t érzékel. Amelyeknél nem látja a QRS-t, az előző spike-hoz késpet 1000ms-nyira adja le az ingerlést. Így hozva létre a spike-spike távolságokban egy ritmusos ritmustalanságot.
Új megfejtőnk, Sajt jól foglalta össze az ineffektív ingerlés okait és, hogy hogyan végződhetne jól ez a történet:
A loss of capture okai lehetnek: elektróda elmozdulása, gyulladás, az ingerküszöb növekedése, rosszul beállított inger erősség, elemkimerülés, elektróda törése vagy a szigetelés hibája.Tekintettel arra, hogy a beültetéstől számított pár napon belül történt a probléma, a két lehetséges ok az elektródák elmozdulása, és a rosszul beállított (túl alacsony) inger erősség.
Ahhoz hogy pontosabb képet kapjunk, mellkasi röntgent lehet készíteni (elektródapozíció), illetve a pacemakerből impedancia adatokat lehet kiolvasni. Ha bármi probléma történt az elektródákkal, akkor azokat újra be kell helyezni, amennyiben az elektródahiba kizárható, az ingererősséget kell beállítani.