Az alábbi három EKG ugyanarról a betegről készült különböző időpontokban. Mindegyiken eltérő QRS morfológia látható. Próbáljuk megmagyarázni, mi áll a gyorsulás hatására bekövetkező változások hátterében. Válaszaitokban írjátok meg, mi látható az egyes görbéken!
Megoldásaitokat 2014. 12. 06-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
WPW szindróma, orthodrom AVRT frekvenciafüggő inkomplett JTSZB-kal
Olvassuk most Gamberjoe megfejtését!
Az első felvételen [...]l sinusritmust látok, 65 körüli frekvenciával, jobb tengelyállással, a mellkasi V1-V2 elvezetésekben markáns R hullámokkal. Ez az antihorális rotáció és a tengelyállás jobb kamrai terhelést valószínűsít. A P-Q távolság rövid, és végig jól kivehetőek a delta hullámok. Amennyire meg tudom ítélni, ez bal anterior lokalizációjú járulékos nyalábra utal. Az ST-T szakaszokban én nem találok semmi kivetni valót.
A második felvételen kb. 130-as tachycardiát látunk, de ez még sinus tachycardia, vagy ha nem, akkor a sinuscsomóhoz nagyon közeli helyről ered. II-III-aVF-ben a P-k pozitívak, és a delta hullámok is láthatóak maradtak. Az ST-eltérések a tachycardiának betudhatók, és az inkomplett jobbszárblokk ( szűken, de belefér a 0.12-be ) is frekvenciadependens.
A harmadik felvétel azonban már egy orthodrom tachycardiát mutat, a QRS nem praeexcitált,a retrográd P-k a T- hullámot deformálják. A Tawara-szárblokk nem nyújtja meg a ciklushosszat, ez is a járulékos köteg bal oldali lokalizációját erősíti . Szerintem a harmadik felvétel közvetlenül a másodiknak a folytatása lehet, de legalábbis a mellkasi elektródáknak a pozícióját nem változtatták meg.
Szerintem ezek a leglényegesebb dolgok, az összes többi secunder eltérés.
Az összes beküldött megfejtésben szerepelt az a helyes megfigyelés, hogy az első görbén delta hullám szélesíti ki a QRS iniciális részét ezzel lerövidítve a PQ távolságot. A delta hullám egyes elvezetésekben megfigyelhető polaritása alapján következtetni lehet a járulékos köteg lokalizációjára is. Jelen esetünkben a delta hullám pozitív II-III-aVF-ben és V1-3-ban is, negatív aVL-ben. Mindezek alapján bal szabadfali, laterealis-anterolateralis kötegre következtethettünk. A típusú WPW. Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk a B típusú WPW-ről. WPW szindrómáról per definitionem akkor beszélhetünk, ha a preexcitációs delta hullámok mellé macroreentrys SVPT-k, illetve palpitatios panaszsor is társulnak.
(Részletkérdés, de érdemes észrevenni, hogy a könnyebb tanulmányozhatóság kedvéért, hogy ne lógjanak egymásba a hullámok, a felvételt feles hitellel készítették.)
A második EKG-n egy gyorsabb frekvenciájú ritmust láthattunk, ami tartható sinus eredetűnek is ((internodális vezetési zavarral)), de lehet, hogy ektópiás, mert a P hullám morfológiája V1-2-ben megváltozott (negatív polaritású lett a P). A másik szembetűnő változás a JTSZB morfológia. A QRS időtartama meghaladja a 120msec-ot, ám jogosan vetődik fel a kérdés, hogy nem a változatlanul jól megfigyelhető delta hullám-e az, ami az egyébként inkomplett JTSZB-kot "kompletté" szélesíti.
A választ a harmadik görbén kapjuk meg erre a kérdésre. Ezen az EKG-n ugyanis egy még gyorsabb, reguláris tachycardia látható a mellkasi elvezetésekben az előzőhöz rendkívül hasonló QRS-morfológiákkal, azonban deltahullám itt már nincs. A QRS is keskenyebb, nem éri el a 120ms-ot. Az előzőhöz képest P hullám alig vehető észre. Ha figyelmesek vagyunk, a V1-2 elvezetésekben, ahol az előbb mély, széles alapú, negatív P-ket láttunk, most apró, hegyes, pozitív P-ket vehetünk észre, ahogy a T hullámokat deformálják. (Az inferior elvezetésekben is nyakon csíphetünk egy-két P hullámot, amint a T hullám lassú ívét megtörik.)
Ez a reguláris tachycardia egy orthodrom AVRT, ami frekvenciafüggő inkomplett JTSZB-kal vezetődik le az AV junkción keresztül a kamrákra. A macroreentry retrográd szára a bal oldali járulékos köteg, ami a pitvarokra visszavezeti az ingerületet. Korábban ebben a bejegyzésben olvashattatok orthodrom AVRT-ről. Érdemes lehet összevetni az I-aVL elvezetések delta hullám által nem deformált QRS-eit az előző két görbén látható morfológiával. Feltűnő a szekunder repolarizációs eltérések normalizációja. Illetve a tachycardia miatti ST-T eltérésekbe belevetülő negatív P hullámok torzítása. (A pitvarok balról jobbra depolarizálódnak.)
Páran a második görbén egy 2:1-es (reverz típusos) pitvari flatternt véltek felfedezni. Ha alaposabban szemügyre vesszük, a "közbülső F" hullámnak egy relatíve lapos szakaszra kellene esnie, ahol ilyen hatalmas (0,4mV-os amplitúdójú) "F" hullámnak illene legalább egy kicsi torzítást eredményeznie. Ilyesmit azonban nem láttunk. A pitvari flattern tehát elvethető.
