Elindul az új, 2015/16-os Cardioblog versenyévad.
Mi látható az EKG-n? Milyen eredetű a 2. és a 9. valamint a 3. és a 10. ütés?
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhettek 2015.09.19-én éjfélig. Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban, ami idén is értékes nyereményekért zajlik!
Relatív junkcionális akceleráció - részleges AV disszociáció
Az idei első rejtvényünkre rengeteg jó megfejtés érkezett. Külön öröm, hogy sok új versenyző kezdi velünk a versenyjátékot már az idény elején. Olvasunk most bele a jó gondolatokba!
Cerruti ezt írja:
Az EKG-n egy kb. 53/min frekvenciájú keskeny QRS ritmus látszik, amely alapvetően reguláris, de látható két "korábban érkező" ütés (a 2., és a 9.). Megfigyelhető továbbá, hogy a harmadik QRS előtti PQ távolság hosszabb, mint a 4. QRS előtti, valamint az ezután következő P hullám már beleolvad a következő QRS-be, ezt követően a soron következő P hullám már a 6. QRS után, az ST szakaszban látható, majd a 7. QRS utáni T hullám csúcsára kerül a P (ez a T-hullám kissé "csúcsosabb" is a többinél).
Ez pitvar-kamrai disszociációs jelként értelmezhető, vagyis alapvetően egy keskeny QRS pótritmussal van dolgunk, amely vélhetően az AV junctio-His-köteg regióból jön. A P hullámok reguláris ritmusúak, frekvenciájuk a QRS-ekénél kisebb, kb 49/min körüli.Ha jobban megvizsgáljuk a két "korábban jövő" ütést, akkor feltűnik, hogy ezek QRS-e a többi ütésénél valamivel még keskenyebb. Az előttük lévő, az előző ciklus T-hullámainak leszálló szárát deformáló P hullámok eleje, ill a QRS közti távolság (vagyis a PQ szakasz) egyforma hosszú, kb. 0,26 sec. [vagy még több -a szerk.] A "korábban jövő" QRS-ek, és az őket követő QRS közti R-R távolság egyezik a junctionális pótritmus valamivel szélesebb QRS-ei közti távolsággal (pl.: a 3. és 4., vagy a 4. és 5. QRS-ek közöttivel).Ezek alapján véleményem szerint a "korábban jövő", 2. és 9. ütések befogott ütések (captured beat), melyek megnyúlt AV átvezetési idő (0,26 s) mellett jönnek létre. Ezek a befogott ütések - ahogy levezetődnek az AV csomó-His-Purkinje rendszeren - a pótritmust biztosító, alacsonyabbrendű ritmusképző központot refrakter szakba teszik. Az ekkor újrakezdődő refrakter szak miatt ugyanúgy el kell telnie annak a kb. 1,13 másodpercnek, (hogy az alacsonyabbrendű ingerképző rendszer újra kisülhessen), mint a junctionalis ritmus (a reguláris szakasz) QRS-ei között. A befogott ütések utáni P hullámok nem tudnak levezetődni a His-Purkinje rendszeren, mivel hamarabb aktiválódik az alacsonyabbrendű ritmusképző központ, mintsem a megnyúlt AV átvezetési idő eltelhetne. Ilyenformán a 3., és 10. ütések véleményem szerint az "újraéledő" junctionalis ütéses epizódok első ütései.
A-V disszocációt okozhat a pitvari ingerület generáló sejtek lelassulása, vagy a kisegítő ütemvezérlő generáló sejtek frekvenciájának felgyorsulása, amikor is a kamrákból, vagy az A-V csomóból szökő ritmus meghaladja a pitvarokét.
Erről korábban ez a bejegyzés szólt részletesebben.
Egészen a feladvány 8. ütéséig tehát úgy tűnt, hogy a pitvar-kamrai disszociáció oka csupán az, hogy a lusta sinust beelőzi a megfelelően működő junkció (relatív junkcionális akceleráció). Ilyesmivel korábban ebben a korábbi feladványban találkozhattunk.
A 8. ütésnél azonban kibújt a szög a zsákból, és láthatóvá vált, hogy más tényező, AV blokk is is közrejátszott a kép kialakításában. Részletesen ír erről Sajt, aki talán a legteljesebb választ adta a feltett kérdésekre:
A 2. és a 9. ütés korábban jön a vártnál, normális morfológiájú a QRS, az előtte levő P hullám a T-ben található. A PQ intervallum nem ítélhető meg pontosan, de egyértelműen több mint 0,2 s.A 2. és 9. ütés tehát AV blokkal vezetett capture beat.Az AV blokk II. fokú:
- a vezetett ütések miatt nem lehet III. fokú.
- 8. ütés előtti P hullám pedig hiába van a T-n, a hosszú PQ idő miatt lehetett volna QRS is, mégis kimaradt: ez kizárja az I. fokú blokkot.
A 3. és 10. ütés tűnhetne szintén befogottnak, ha nem tudnánk hogy a PQ intervallum megnyúlt: így csak nodális lehet, hiszen túl korán jön előtte a P hullám.
