Mi látható ezen a görbén?
Megoldásaitokat 2016.04.02-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Harmadfokú AV blokk, junkcionális pótritmus BAH+(i)JTSZB)-kal levezetve, kamrai pacelt ütések hysteresissel
Olvassunk most Cerruti megfejtéséből:
A regisztrátumon egy III. fokú AV blokkos alapritmus látható, ahol a junctionalis eredetű QRS-ek frekvenciája (kb. 74/min ) valamivel meghaladja a P hullámokét (kb.:68/min ). Megfigyelhető a regisztrátum első felében, hogy minden második QRS széles, JTSZB-s morfológiájú (a többi ütés QRS-e kb.0,1-0,11 s-ig tart, szóval szélesnek még nem nevezném, de enyhe inkomplett JTSZB-s jelleg itt is megfigyelhető). A II-III-aVF-ben látható kis r és nagy S hullám bal anterior hemiblokk (LAH) egyidejú fennállására utal.
Korábban itt találkozhattunk harmadfokú AV blokkban junkcionális akcelerációval, de abban az esetben a P-k frekvenciája gyorsabb volt, mint a QRS-eké. Itt másról van szó: a QRS-ek gyorsabbak a P-knél. Fontos végiggondolnunk a junkcionális pótritmus illetve a junkcionális akceleráció közötti fogalmi különbséget. (Differenciáldiagnosztikai szempontból jelenleg szóba jöhet még egy kamrai akceleráció lehetősége is, ami a fasciculusból, még pedig a bal posterior fasciculusból származik. Jóval valószínűbb azonban, hogy az ingerképző hely a junkció.) A kép az ingerületvezető rendszer kiterjedt érintettségére utal: bal anterior fasciculus blokk+ (i)JTSZB-osan vezetődik az ingerület a kamrákon belül. Paroxismalis jelleggel egyszer csak az addig vezető bal posterior fasciculusban is blokkolódik az ingerület.
Cerruti:
A regisztrátum első 6 QRS-e regularisan követi egymást, majd a junctionalis ingerképzés kimarad, helyette kis késlekedést követően érkezik a 7. ütés, amely viszont BTSZB-s morfológiájú, kamrai pótütésként értékelhető. Ezt követően az EKG-nk elején észlelt frekvenciához képest valamelyest később érkezik a következő, 8. QRS. [...]
-Lényeges még, hogy a 8. QRS egy igen apró spike-kal kezdődik, mely a III-as, az aVF, és a V2 elvezetésben (ez utóbbi van körrel jelölve a kinagyított regisztrátumrészleten) látszik legjobban, vagyis ezt az ütést egy pacemaker generálta (aminek van létjogosultsága III. fokú AV blokkban).
A 9. ütés is érdekes, bizarr formájú. Ez is apró pacemaker spike-kal kezdődik. Keskenyebb lényegesen a QRS a 8. ütéshez képest, a secunder repolarisatios zavar morfológiája is másabb, V1-ben negatív, V2-5-ig jóval kevésbé pozitív T hullámok. Véleményem szerint ez egy fúziós ütés, ahol a pacemaker által keltett ingerület, és az újraéledő junctionalis ritmus ingerülete fuzionálnak.
A 10. ütéstől kezdődően visszatér a regisztrátum elején megszokott ritmus, egyezik a morfológia, a 11. (utolsó) ütés ugyanúgy szélesebb, JTSZB-s mintázatú.
A hetedik és nyolcadik ütés kamrai ingerlésű pace-elt ütések. A nyolcadik előtt látható az egészen kicsiny pacemaker spike. A hetedik és nyolcadik, illetve az ezzel megegyező nyolcadik és kilencedik ütések közti távolság kisebb, mint a hatodik és hetedik ütések közti. Ez pacemaker hysteresissel magyarázható. A kilencedik ütés azonban mindegyiknél éppen egy kicsit keskenyebb, az újraéledő junkcionális ritmus BAH+(i)JTSZB-os morfológiás ütésének és a jobb kamrai pace-elt ütés fúziójának értékelhető.
