Mi okozza ezt az új keletű jobb Tawara szárblokkot?
Megoldásaitokat 2016.04.30-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Proximális, első septalis ág előtti LAD elzáródás
Olvassunk bele az egyetlen teljesen pontos megfejtésbe, melyet Cerruti küldött:
Ami szerintem a jelenlegi EKG eltéréseket, a novum JTSZB-t legnagyobb valószínűséggel okozza, az egy vélhetően proximalis elülső leszálló coronaria (LAD), esetleg bal coronariafőtörzs (bár az ilyen esetekre sokszor jellemző aVR elevatio itt nem látható) occlusio miatt kialakult extenzív anteroseptalis myocardialis infarktus (STEMI), emellett szól a III-aVF-ben észlelhető ST depressio is. JTSZB gyakorta előfordul irodalmi adatok alapján proxymalis LAD, vagy bal főtörzs occlusio esetén is.
Korábban többször volt már szó a Cardioblogon szárblokk mellett megjelenő szívinfarktusról. Míg a BTSZB mellett megjelenő szívinfarktus nehezebben, a JTSZB mellett megjelenő szívinfarktus viszonylag könnyebben felismerhető. A szárblokkok jellegzetessége a diszkordáns repolarizáció. Amennyiben a repolarizáció nem diszkordáns, úgy mindenképp gondolnunk kell szívinfarktus lehetőségre is.
Pár héttel ezelőtti feladványunkban már megemlítettem, hogy a közhiedelemmel ellentétben az akut LAD elzáródás önmagában nem bal Tawara szárblokkot, hanem jobb szárblokkot okoz, amihez vagy társul még bal anterior hemiblokk (BAH) vagy nem. Ez az ingerületvezetési zavar is csak akkor következik be, ha a LAD elzáródás az első septalis ág leadása előtti. Komplett BTSZB ritkán alakul ki akut szívinfarktus következményeképpen. Ha igen, akkor infero-posterior lokalizációjú nekrózisban figyelhető meg főként alacsony szívfrekvenciánál (legtöbbször másodfokú AV blokkban), bradycardia-dependens módon (fázis 4 blokk).
Az addig nem ismert BTSZB-os betegeket, akiknek időablakon belül típusos mellkasi fájdalmuk és/vagy necroenzim emelkedésük van azért szokás invazív vizsgálatra irányítani, mert nagyon nagy a rizikójuk. Náluk a sürgető revaszkularizáció alapvető fontosságú. Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden BTSZB-os beteg, akinek bármilyen atypusos mellkasi fájdalma van azonnal coronarographiára irányítandó.
Fogalmi különbség van tehát a szárblokk mellett és a szárblokk következményeként kialakult szívinfarktus között.
A már korábban fennálló jobb Tawara szárblokk melletti szívinfarktusra az jellemző, hogy V1-ben rR' vagy rsR' látszik (lsd itt és itt), míg a qR vagy QR morfológia (korábban e feladvány az ötödik görbéjénél láttunk) szívinfarktus következményeként létrejövő szárblokkra utal.
Figyeljük meg, hogy a revascularisatio után hogyan fejlődött vissza a kiterjedt ingerületvezetési zavar (lsd PQ)!:
