Mi a tachycardia legvalószínűbb mechanizmusa? Hogyan magyarázhatók az eltérő morfológiájú QRS-ek?
Íme a carotis compressio utáni görbe:
Megoldásaitokat 2016.05.28-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
AVNRT kamrai extrasystolékkal
Carotis compressiora terminálódó PSTV az AV csomót involváló tachycardiára utal. Hogy a leggyakoribb két ilyen ritmuszavar -az AVNRT és AVRT- közti differenciálásban hogyan tudnak ismétlődő kamrai extrasystolék a segítségünkre lenni, arról olvashatunk most az alábbiakban.
Erre a feladványra két helyes megoldás érkezett. Olvassuk először Cerruti megfejtését!
Az első két EKG-n egy alapvetően regularis, keskeny QRS tachycardia látható, ám ha az I-aVL elvezetéseket nézzük, ott első blikkre " kissé szélesebb" QRS-eket látunk, az I-es elvezetésben a QRS terminális részénél kicsi "vállképződés" látható, az aVL-ben pedig rsr' formáció. Ha viszont megnézzük a carotis compressio utáni 3. görbét (ahol sinusritmus látható), ott már keskeny a QRS I-aVL-ben is, nem látjuk a "kicsi vállat", sem az r' hullámot. Feltűnik még, hogy az inferior elvezetésekben (főleg III-aVF-ben) a QRS terminális részén kicsi s hullámnak imponáló kitérés látható, mely a carotis compressio utáni görbén szintén nem figyelhető meg. Ezek alapján a QRS terminális részének kicsi eltérései (a "váll", az r' hullám, és a kicsi "s hullámok") valójában retrograde P hullámok, melyek a carotis compressiot követően megszűnnek (ott már "rendes", sinuscsomóból jövő ingerület alakítja ki a P hullámokat). Ezen eltérések atrioventricularis nodalis reentry tachycardia (AVNRT) fennálltát valószínűsítik. Ezt erősíti az is, hogy carotis compressio után terminálódott a ritmuszavar. (A carotis compressio utáni görbén preexcitációra utaló jeleket, delta hullámot nem látok, ez accessoricus nyaláb, így AVRT ellen szól).
Ha tovább szemléljük az 1. és a 2. regisztrátumot, feltűnik, hogy időnként másmilyen a QRS morfológia, szélesebb, mint a regularis QRS-ek. Összesen 2 féle "másmilyen" morfológiájú QRS látható, egy szélesebb, JTSZB-szerű morfológiával rendelkező (a 2. regisztrátumon csak ez fordul elő 3 alkalommal), és egy keskenyebbnek imponáló, "nem JTSZB-szerű" QRS. Megfigyelhető, hogy a JTSZB-szerű QRS kb. 0,04 sec-mal hamarabb érkezik, mint ahogy az a regularis ritmus alapján várható lenne. A "nem JTSZB-szerű" QRS is hamarabb érkezik egy hajszálnyival, de az csaknem akkor kezdődik, amikor a regularis QRS-t várnánk. Véleményem szerint ezek a QRS-ek kamrai extra ütésekre utalnak.
Felmerülhet, hogy a 2 különböző morfológia két különböző kamrai gócot takar (az, hogy fixen kétféle QRS van, is utalhatna erre), de van itt néhány eltérés, amely szerintem egygócú extrasystoliát valószínűsít:-a III-as elvezetésben (kis túlzással az I-aVL-ben is) nagyon hasonló a morfológia, a keskenyebb QRS nagyjából a szélesebb QRS kicsinyített mása.-A mellkasi elvezetésekben viszont a keskenyebb extra ütés fő kitérése a regularis QRS-ekhez hasonlatos, V1-3-ig negatív, bár az amplitúdója kisebb (ugyanez elmondható az ST-T szakaszról is).
Ha ehhez még hozzávesszük, hogy ez a keskenyebb extrasystole csaknem akkor kezdődik, mint amikor a regularis QRS is érkezne, felveti bennem, hogy ezen ütések esetében fúziós ütésről van szó, ahol a "felülről jövő" AVNRT által gerjesztett kamrai ingerület az "alulról jövő", kamrai ectopia által gerjesztett ingerülettel (kisebb-nagyobb mértékben) fuzionál. A kamrai extra ütés mintegy deformálja a regularis QRS-t. Az extrasystolék ST szakaszán is láthatók retrograde P-nek megfelelhető egyenetlenségek.
Cerruti helyes megoldása azzal egészítendő ki, hogy attól, hogy nem látunk delta hullámot a sinus ritmusban, az valószínűtlenné teszi, de még nem zárja ki egy rejtett járulékos köteg jelenlétét. Léteznek olyan accesorisus nyalábok, amik lefelé nem, de visszafelé képesek vezetni. Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk a mostanihoz hasonló típusos (lassú-gyors) AVNRT-ről. Ebben a korábbi bejegyzésben pedig az atípusos gyors lassú AVNRT és a járulékos köteg mediálta orthodrom AVRT differenciáldiagnosztikai nehézségeiről olvashattunk.
Nagy általánosságban igaz, hogy típusos AVNRT-nél a retrográd P a QRS végével összeolvad, azt deformálja. Inferiorban negatív, V1-ben pozitív kilengést látunk, a QRS-től nincs messzebb, mint 70 ms. Ún. rövid RP' tachycardia.
Orthodrom AVRT-ben (atrioventricularis reenrty tachycardiában, szokták még CMT-nek nevezni: circus movement tachycardia) a reentry két szárát lefelé a normál ingerületvezető rendszer, visszafelé a járulékos köteg adja. A retrográd P hullám morfológiája, illetve a megelőző QRS-től való távolsága attól függ, hogy a járulékos köteg hol helyezkedik el. (Korábban ebben a bejegyzésben és itt is olvashattunk orthodrom AVRT-ről.) Általánosságban igaz, hogy a P hullám messzebb van az előző QRS-től, mint 70ms, de ez a távolság kisebb, mint a következő QRS-től való távolság. Hosszú RP' tachycardia, de az RP'
Most olvassuk RF helyes megfejtését arra vonatkozóan, hogy a kamrai extrasystolék jelen feladványunkban hogyan segítettek nekünk egyértelműen kizárni a rejtett járulékos kötegen által közvetített orthodrom AVRT lehetőségét:
Az 1. és 2. EKG-n 150/min frekvenciájú, regularis keskeny QRS tachycardia látható. A 3. regisztrátumon, carotis kompresszió után sinus tachycarda látható, az inferior elvezetésekben levő T-inverzió itt és a ritmuszavar alatti EKG-n egyaránt látható, és mindkét helyen egyforma (tehát a PSVT alatt a P hullám nincs benne a T-hullámban). A PSVT-s EKG-kon a P hullám a QRS végébe vetül bele, erről egyrészt úgy bizonyosodhatunk meg, hogy a sinus ritmus alatti EKG-n nem látszik a megtöretés a QRS végén, ami ritmuszavar alatt I-es elvezetésben pl. jól kivhető. A P-k jól láthatók ritmuszavar alatt a korábban érkező, más morfológiájú ütések után is. A más morfológiájú ütések kamrai ES-k, melyek attól függően, hogy mennyire korán érkeznek, különböző mértékben fúzionálnak a fentről érkező ingerülettel, ez magyarázza a különböző morfológiát. A VES-ek utáni P hullám nem érkezik korábban, ez gyakorlatilag egy elektrofiziológiai teszt: a His refrakter kamrai ES (His refrakter, hiszen fúziót látunk) a P-P távolságot nem rövidíti, ez a járulékos köteg részvételét biztosan kizárja. Az, hogy carotis kompresszióra megszűnt, azt jelzi, hogy a ritmuszavar AV-csomó dependens (tehát ha csak ez az info állna rendelkezésre, úgy AVRT és AVNRT jönne szóba, de ugye az előbb az AVRT-t már kizártuk).Mindent egybevéve a biztos diagnózis AV-nodalis reentry tachycardia (AVNRT), ill. változó kapcsolási idejű VES-ek, melyek eredete a rövidebb kapcsolási idejű VES alapján mondható meg (ez JTSzB+BAH morfológiájú, superior tengelyállású, így vsz. a bal kamra infero-posterior régiójából jön, a bal posterior fasciculus környékéről).
Erre a szegedi SBO csapata által észrevett bal pitvari hypertrophia adhat választ:
Érdemes megnézni a visszatérő ritmust is, amin látható egy nagy bal pitvar terhelés és inferior elvezetésekben negatív T-k, valamint Q hullám is, ami számunkra zajló inferior AMI gyanúját veti fel.