Mi látható ezeken a görbéken?
Szép illusztráció arról, hogy milyen morfológiai változások jöhetnek létre, ha nem pontosan ugyanoda helyezik fel a mellkasi elektródákat.
(“Szuperhaladóknak”: szükséges-e (és ha igen, milyen típusú) pacemaker beültetése, akkor, ha az echocardiographia megtartott globalis systolés funkciót vizualizál klinikailag NYHA I stádium mellett?)
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhettek 2015.10.03-án éjfélig. Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban, ami idén is értékes nyereményekért zajlik!
BTSZB és bigemin JTSZB-szerű kamrai extrasystolék
A cím és a "szuperhaladóknak" a pacemakerrel kapcsolatosan feltett kérdés becsapósan és tévesen azt sugallhatták, hogy a feladványunkban egy ütésről ütésre alternáló szárblokk jelenségével állunk szemben (korábban ebben a feladványban találkozhattunk alternáló szárblokkal). A legtöbb beküldött megfejtés erre a következtetésre jutott.
Tüzetes vizsgálódással azonban különbségeket lehet találni a JTSZB-szerű morfológiás ütéseket megelőző PQ távolságokban. Egy görbén belül nem feltétlenül ordító a különbség, bár kétségtelenül van (lsd illusztráció). Ha más időpontban, eltérő sinus frekvenciánál mérjük meg a JTSZB-szerű morfológiás ütésekhez tartozó PQ-t, akkor már kifejezetten szembeötlő a differencia (miközben a BTSZB-os ütéseknél lényegében változatlan a PQ).
Fontos kiemelni, hogy a PQ távolság változását nem kíséri a QRS morfológia érdemi változása. Az alternáló szárblokk mellett ugyanis az a lehetőség is fel kellett, hogy merüljön, hogy minden "alap", megnyúlt PQ-val átvezetett BTSZB-os ütést egy járulékos kötegen keresztül levezetett ütés követi. Ha így gondolkozunk, akkor a V1-ben látható monofázisos, nagy R (és delta) hullám alapján a járulékos kötegnek bal lateralis lokalizációban kellene elhelyezkednie. Ebben az esetben azonban a III-as elvezetésben is egy hatalmas, pozitív delta-hullámot kellene látnunk (itt iniciálisan piciny r csipke van), és, ami még fontosabb V5-6-ban negatív delta hullámot kellene látnunk, azonban a QRS eleje egyértelműen pozitív.
Olvassuk most RF helyes megoldását!
Mindkét EKG-n az látható, hogy a betegnek van egy BTSzB-ja + megnyúlt PQ, ill. minden 2. ütés VES. Az 1. EKG-n a korábban érkező ütések előtt vannak ugyan P hullámok, ezeknek azonban nincs köze az azt követő QRS-hez, csak véletlen egybeesés, ezt jelzi a változó PQ távolság a korábban érkező ütések (a VES-ek) előtt. A 2. EKG-n már egyértelmű hogy ezek VES-ek, morfológiájukat tekintve JTSzB + BAH, ami balkamra csúcsi-inferior eredetre utal. Szerintem a 2 EKG között a BTSzB-os ütések között van minimális különbség, így az elektródák vsz. tényleg kicsit másképp lettek felhelyezve, de a VES-ek a két EKG-n még jobban különböznek, ezt azzal magyarázom, hogy az 1. EKG-n a VES-eknek lehet egy kis fúziós komponense, tekintve hogy előtte P hullám van, így a pitvarból érkező ingerület is részt vehet a QRS létrehozásában.Tehát itt nem alternáló szárblokkról van szó, jelen EKG-k alapján pacemaker nem szükséges, bár ezt a kérdést inkább a klinikum (és esetleg Holter) alapján dönteném el. A beteg utánkövetése mindenképp indokolt, mert a BTSzB + megnyúlt PQ az ingerületvezető rendszer komoly betegségére utal.