Az idős, diabetes mellitusos, ismert bal Tawara-szárblokkos férfi gyengeség, dyspnoe, verejtékezés miatt hívott mentőt. Mi látható ezen a görbén?
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhettek 2015.11.14-án éjfélig. Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Hogyan látszik az akut infarktus BTSZB-ban?
A közhiedelemmel ellentétben akut LAD elzáródás önmagában nem eredményez bal Tawara szárblokkot (BTSZB). Az anterior szívinfarktushoz társuló szárblokk jellegzetesen jobb szárblokk (JTSZB), amihez vagy társul még bal anterior hemiblokk (BAH) vagy nem. Proximális LAD elzáródás ilyen vezetési zavart eredményez. Komplett BTSZB ritkán alakul ki akut szívinfarktus következményeképpen. Ha igen, akkor infero-posterior lokalizációjú nekrózisban figyelhető meg főként alacsony szívfrekvenciánál (legtöbbször másodfokú AV blokkban), bradycardia-dependens módon (fázis 4 blokk).
Az addig nem ismert BTSZB-os betegeket, akiknek időablakon belül típusos mellkasi fájdalmuk és/vagy necroenzim emelkedésük van azért szokás invazív vizsgálatra irányítani, mert nagyon nagy a rizikójuk. Náluk a sürgető revaszkularizáció alapvető fontosságú. Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden BTSZB-os beteg, akinek bármilyen atypusos mellkasi fájdalma van azonnal coronarographiára irányítandó.
Régebbi bejegyzésekben volt már szó arról, hogy BTSZB mellett a korábban lezajlott infarktusnak milyen jelei lehetnek (Cabrera jel, Chapman jel, az inferior elvezetések közül kettőben megtöretés az R hullámon stb). Lásd itt, itt és itt! Ilyen, pathológiás Q hullám ekvivalens mintázatot jelen feladványunkban nem láttunk.
Arról, hogy korábbról ismert BTSZB mellett hogyan mutatkozik meg az infarktus, ebben, a már említett bejegyzésben olvashattunk. Olvassuk most ebből az ide vonatkozó lényeges információt:
Egy korábbi, nagy, szívinfarktus thrombolyticus terápiájával foglalkozó tanulmány (GUSTO-1) során Sgarbossa és munkatársai górcső alá vették azon igazoltan szívinfarktusos betegek EKG-ját, akiknek BTSZB-juk volt. A következő jelek bizonyultak a legértékesebbnek:
Sgarbossa kritériumok (fennálló BTSZB mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra):
- QRS-sel konkordáns 1mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (5 pont)
- V1-3-ban 1mm-es, vagy annál nagyobb ST depresszió (3 pont)
- QRS-sel diszkordáns 5mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (2 pont)
Három, vagy több pont esetén igen nagy specificitással jelezhető az akut MI. Az utolsó kritérium kevésbé erős (mint látható, csak 2 pontot ér), tévútra vihet minket. Főként bal kamra hypertrophia esetén. Tehát a legegyszerűbb, ha úgy jegyezzük meg, hogy, ha az ST ellentétesen áll (tehát V5-6-ban felfele, V1-3-ban lefele), mint ahogy BTSZB-ben illene, akkor szívinfarktust diagnosztizáljunk megfelelő panaszok fennállta esetén.
Jelen feladványunkban V3-ban egyértelmű, szignifikáns ST depressziót láthattunk, mint ahogyan azt sokan észre is vettétek (a görbe melletti automata elemző is segített).
Páran kizárólag az inferior elvezetésekben látható ST emeltségre, vagy annak karakterére alapozva gyanítottatok infarktust. Ha a gépnek (ad absurdum :) a saját szemünknek..) hiszünk, akkor kizárólag III-ban láthatunk ST elevációt az inferior elvezetésekben.
Ha azonban a V3-t nézzük, a QRS fő kitérésével konkordánsan deviáló ST STEMI ekvivalens és akut coronarographia indikációját képezheti megfelelő klinikum esetén.
A végére még hadd tegyem be ezt a képet, melyen Appletini veszi át tavalyi dobogós helyezéséért járó megérdemelt nyereményeit. Mégy egyszer gratulálunk!
