Mi látható ezen a görbén?
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhettek 2015.12.12-én éjfélig. Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Kamrai ingerlésű pacemaker ritmus AV disszociációval, majd VA asszociációval
A több helyes megfejtés közül most RF megoldásából idézek:
A kamrai ritmus 60/min frekvenciájú pacemaker ritmus, BTSzB-os morfológiával, kb. 160 ms-os QRS szélességgel, ez jobb kamrai ingerlésnek tűnik. Ettől függetlenül a regisztrátum nagy részén P hullámok láthatóak, melyek először a QRS-ek előtt vannak közvetlenül (nem levezetett P hullámok ezek sem), majd a QRS-ben eltűnnek, végül a 13-15. ütésnél már mögötte vannak, de ezek is pozitív P-k tehát vsz. sinus eredetűek. Az utolsó 3 ütést retrográd vezetett P hullámok követik, itt a P negatív.
A beteg kórelőzményéről a mostani feladvány nem árult el részleteket. A 12 elvezetésből csak az Einthoven féle bipoláris elvezetéseket látjuk. Ez is elég arra, hogy megállapíthassuk, hogy valószínűleg egy, a jobb kamra csúcsában ingerlő pacemaker ösztökéli a szívet. A spike-ok után mindig QRS következik. A történethez hozzátartozik, hogy a hosszú ritmuscsíkot azért készítették, mert felmerült annak a lehetősége, hogy a beteg pitvarfibrillálna.
Valljuk, be, ha csak ezt a rövidebb szegmensét látnánk a felvételnek, akkor nehéz dolgunk lenne, ha ki kellene zárnunk a pitvarfibrilláció lehetőségét. Emlékezzünk vissza erre a bejegyzésre, melynek egyik tanulsága az volt, hogy pacemakeres betegeknél csupán a pulzus tapintásával észrevétlen maradhat a pitvarfibrilláció! Ezért a pacemakerese betegek kontrollja során is mindig készítsünk EKG-t!
Pitvarfibrillációban három esetben lehet tartósan reguláris a pulzus:
- junkcionális/kamrai pótritmus
- junkcionális/kamrai tachycardia
- pacemaker
Ennek az esetnek pedig ezek szerint az a tanulsága, hogy hosszú EKG-t készítsünk, hiszen a kép becsapós lehet! A görbét alaposan szemügyre véve, a P hullámokat csak az inferior elvezetésekben találjuk meg. A két résztvevő, a P és a QRS relációját a legjobban talán a II-s elvezetésben tanulmányozhatjuk, ugyanis itt a QRS olyan kicsi, hogy a belevetülő P hullám remekül látható marad. Figyeljük meg az utolsó három ciklus kivételével fennálló teljes AV disszociációt! A sinus P frekvenciája nem sokkal, de kisebb, mint a beállított kamrai pacemaker alapfrekvencia. A P-k így látszólag a QRS-ek elől a QRS-ek mögé vándorolnak.
Az utolsó három ciklusban azonban megváltozik a helyzet.
Cerruti így fogalmaz:
Ahogy a P-hullám a QRS-ből egyre kijjebb csúszik, egy idő után már olyan messze kerül a [...] spike-tól, hogy a kamra ingerülete retrograde hamarabb rá tud terjedni a pitvarokra, minthogy a sinuscsomó létrehozná az eddigiekben látott pozitív kitérésű, "rendes" P-hullámot, így alakul ki a retrograde P.
Az AV csomó nem egy egyirányú utca. Itt visszafelé is terjedhet az ingerület. És ha a kamra felől hamarabb érkezik, mint a sinus csomó felől, onnan fog aktiválódni a pitvar. Létrehozva a pacemaker szindróma alapját, mely esetenként eltérő súlyosságú lehet.
Egy pillanatra időzzünk el a retrográd P hullám morfológiájának elemzésénél! Figyeljük meg, hogy nem egyszerűen az alapvonalra tükrözött sinus P-t látjuk. A retrográd P hullám alapja jóval keskenyebb. Ennek az az oka, hogy az AV csomó felől ingerület szinte egy időben aktiválja a jobb és a bal pitvart, ehhez kevesebb időre van szükség, mint amikor a sinus eredetű ingerület a Bachmann nyalábon keresztül késleltetéssel terjed rá a bal pitvarra.
Többen kitértetek válaszotokban a 6. ciklusra, mely műtermék, nem VES.