Elindul a Cardioblog nyolcadik évada.
Idén megváltozik az eddigi rendszer. Részben azért, mert sokan hiányolták, hogy nem egyből olvasható a megfejtés a feladvány megjelenését követően, hanem csak két hét múlva. A korábbiaktól eltérően ezért nem is lesz verseny.
Mindazonáltal ha valaki fel szeretne iratkozni a hírlevélre, hogy értesítést kapjon az új feladványokról, küldjön egy e-mailt az ekg.megfejtes@cardioblog.hu címre! Ugyanerre a címre lehet a feladványokkal kapcsolatos esetleges hozzászólásokat, kiegészítéseket vagy pedig a Cardioblog hasábjain bemutatásra érdekesnek vélt EKG-kat küldeni.
Idei első feladványunk egy egyébként teljesen egészséges 43 éves nőbeteg EKG-ja. Mit ábrázol ez a görbe?
- Sinus tachycardia elsőfokú AV blokkal
- Pitvarfibrilláció
- AVRT
- AVNRT
AVRT: atrioventricularis reentry tachycardia
A regisztrátumon egy ~230/perces frekvenciájú, reguláris, keskeny QRS tachycardiát láttunk. Önmagában a ritmuszavar regularitása kizárta a pitvarfibrilláció lehetőségét, amikor is az RR távolságok teljesen különbözőek, ezért arrhythmia absolutát látunk.
Reguláris keskeny QRS tachycardia esetén a következők merülnek fel:
- sinus tachycardia
- pitvari tachycardia
- pitvari flattern 1:1-ben, vagy fix blokkarányban levezetve
- AVRT
- AVNRT
- non-paroxismalis junkcionális tachycardia
- sinuscsomó reentry tachycardia
Az utóbbi kettő meglehetősen ritka. Junkcionális tachycardiáról korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk.
A felvázolt válaszlehetőségek közül a sinus tachycardia egyébként egészséges felnőttnél (láz, thyreotoxicosis, hypovolaemiás sokk stb. hiányában) nem haladja meg a 160-180/perces frekvenciát.
Maradt tehát az AVNRT (atrioventricularis nodalis reentry tachycardia), mely a PSVT-k leggyakoribb formája. Korábban itt olvashattunk róla részletesebben. Alapja az AV csomó kettős pálya rendszer. Illetve az AVRT.
Előző mellett szólna, ha az inferior elvezetésekben pseudo q vagy pseudo s hullámok látszanának, illetve V1-ben pseudo r' hullámok lennének. Ezek a pitvarok retrográd aktivációjára utaló jelek azonban most nem voltak megfigyelhetők. Fontos, hogy ez azonban nem zárja ki az AVNRT lehetőségét.
A paroxismalis supraventricularis tachycardiák másik gyakori forája az AVRT (atrioventricularis reentry tachyvardia, más néven CMT= circulus movement tachycaria), melynek alapja az AV csomón kívüli kóros pitvar-kamrai összeköttetés. Korábban erről itt olvashattunk részletesebben.
Abban az esetben, ha nincsen egyértelműen elkülöníthető P hullám a keskeny QRS tachycardia alatt, a felszíni EKG alapján az AVRT és AVNRT nem különíthető el egymástól. Bizonyítékot csak elektrofiziológiai vizsgálattal nyerhetünk a ritmuszavar mechanizmusát illetően.
Bizonyos gyanújelek azonban AVRT mellett szólnak. Ezek közül a következőket figyelhettük meg ebben a feladványban:
1) QRS alternans. A QRS amplitúdója (és kissé a morfológiája is) minden második ütésnél más. Legjobban az I, II,aVL és V3-6 elevezetésekben volt látványos. Korábban ebben a feladványban olvashattunk a QRS alternansról.
[caption id="attachment_3320" align="aligncenter" width="693" caption="QRS alternans"]
[/caption]
2)ST eleváció aVR-ben (Korábban itt találkozhattunk aVR-ben STE-val):
- ST eleváció aVR-ben
3.) Jelentős repolarizációs változások, ST depressio a ritmuszavar alatt:
[caption id="attachment_3322" align="aligncenter" width="493" caption="jelentős ST depressiok"]
[/caption]
Ezek természetesen csak gyanújelek és nem szolgálnak bizonyítékul az AVRT-re. Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk részletesen az atypusos AVNRT, az AVRT és pitvari tachycardia differenciálási lehetőségeiről.
Ha az AV csomóban blokkot tudunk létrehozni akár carotis masszázs, akár bolus adenosin segítségével, akkor a pitvari tachycardia (vagy flattern) fennmarad, míg az AV csomót involváló reentryk megszakadnak. Ez történt a mostani esetben is, amikor is adenosint alkalmaztak:
Figyeljük meg a bolus adenosinra jellemző kapcsolt VES-eket! A pauza után sinus ritmus tér vissza.
Az, hogy nem látunk egyértelmű delta hullámot a sinus ritmus alatt készített görbén, nem zárja ki a járulékos köteg jelenlétét, ugyanis elképzelhető, hogy csak kizárólag retrográd vezetésre képes.
