Az addigi rendszeres kontrollok tanúsága szerint eseménytelenül zajló terhességének 37. hetében egy egészségesnek tudott gravidát másfél órája fennálló, palpitatioval, hypotoniával járó rosszullét miatt szállít a mentő fekve SBO-ra. Laboratóriumi vizsgálatok kórosat nem mutatnak. Nőgyógyász által elvégzett cardiotocographia nem mutat eltérést. A következő görbéket rögzítik panasza alatt. Mi a teendő?
- Mondjuk meg a kismamának, hogy keljen fel
- Valsalva manőver vagy carotis compressio; hatástalanság esetén iv. adenosin 6mg- majd hatástalanság esetén 12-12mg bolusban proximalis vénába
- Iv. atenolol
- Iv. metoprolol vagy iv. verapamil
- Iv. amiodaron
Vena cava inferior compressio gravidarum syndroma - extrém sinus tachycardia
Az útmutatók szerint a reguláris, keskeny QRS tachycardia ellátásának első lépcsője hatástalan Vagus manőverek, carotis compressio esetén iv. adenosin alkalmazása. Az adenosin azokban a ritmuszavarokban tud segítséget nyújtani, melyek fennmaradásához az AV-csomó szükséges. Ha például a leggyakoribb PSVT-kben, AVNRT-ben vagy AVRT-ben adenosinnal AV blokkot hozunk létre, akkor a reentry megszakadásával a ritmuszavar szinte kivétel nélkül terminálódik. Mivel az adenosin rendkívül gyorsan, 10-30 másodpercen belül lebomlik, relatíve biztonságos, de tudni kell, hogy nem teljes mértékben veszélytelen. Olykor a diagnosztika elősegítésére is alkalmazható. Ha az általa létrehozott AV blokk ellenére a reguláris, keskeny QRS tachycardia fennmarad, akkor elsősorban pitvari tachycardiára, vagy fix blokkaránnyal levezetett pitvari flatternre gondolunk. Értelemszerűen kerülni kell az adenosint is, ha előre láthatólag hatástalan lesz.
Ha a feladványban szereplő görbéket szemügyre vesszük, az egyik legfeltűnőbb a rendkívül nagy frekvenciavariabilitás. Ez gyakorlatilag kizárja bármilyen olyan ritmuszavar lehetőségét, mely reentry alapú. Nincs ugyanis olyan reentry pálya, mely tud 97, 165, 190 és 247/perc kamrafrekvenciákat is eredményezni. A ritmuszavarunk tehát vagy egy "bemelegedő" pitvari tachycardia, vagy pedig egy extrém sinus tachycardia. Ezek egyikének definitív ellátásában sem segít a manuális manőverekkel vagy adenosinnal létrehozott AV blokk. Egy terhes nőnek pedig sosem szeretünk semmilyen –kiváltképp biztosan hatástalan- gyógyszert adni.
Gyógyszert csak a legszükségesebb esetekben, elviselhetetlen panaszok, vagy durva haemodynamikai következmények esetén javasolt adni. A strukturálisan ép szívű kismamáknál legtöbbször elegendő a megfelelő megnyugtatás, illetve a non-framakológiás manőverek alkalmazása. Szükség esetén a DC cardioversio a graviditás bármelyik szakában biztonságos. Visszatérő tachyarrhythmia esetén még a terhesség előtt, illetve szükség esetén -lehetőség szerint a terhesség második harmadában- katéterabláció végzendő.
Ha mégis gyógyszeres kezelésre kényszerülünk, az AV-csomó dependens ritmuszavarok esetén az adenosin biztonsággal alkalmazható és az elsőként alkalmazandó. Hatástalansága esetén iv. metoprololt vagy iv. verapamilt lehet adni. Egyszerre a kettőt sosem. Verapamil esetén számolni kell a potenciális hypotensio miatti foetalis hypoperfúzió lehetőségével. A digoxin is biztonságos, csak kérdés, hogy mennyire hatásos. Fenntartó kezelésként (főként a második trimestertől) digoxin (IC), metoprolol (IB), popranolol (IIaB), sotalol (IIaC), kinidin, propafenon, verapamil (IIbC) is adható.
Atenolol és amiodaron kontraindikáltak a terhesség alatt.
Visszatérve a feladványunkhoz, az extrém sinus tachycardia hátterében mindig valamilyen más okot keresünk pl.: dehidráció, hypoxia, láz, sepsis, anaemia, thyreotoxicosis, stb... A harmadik trimesterben lévő terhesnél pedig először a vena cava inferior compressio kell, hogy eszünkbe jusson. Lényege, hogy háton fekve a megnagyobbodott méh a vena cava inferiort összenyomja. Emiatt csökken a jobb szívfél telődése, romlik a kisvérköri keringés, a pulzustérfogat és a perctérfogat. Következtében szimpatikus túlsúly alakul ki tachycardiával, ami ördögi körként tovább rontja a kamrai telődést. Súlyos esetben hypotonia, keringési elégtelenség, hideg verejtékezés, sápadtság, collapsus alakulhat ki, illetve a méhlepényi keringés inszufficienssé válik és a cardiotocographia a magzati szívfrekvencia csökkenését mutatja.
Ha a kismama bal oldalára való fektetésével vagy felállításával az állapot rendeződik, az ex juvantibus igazolhatja az iránydiagnózisunkat.