Egy 20 éves, astheniás alkatú, alacsony cardiovascularis rizikójú férfi, akinek kórelőzményében megbetegedés nem szerepel és családjában hirtelen halál nem fordult elő, palpitatios panaszok miatt fordult orvoshoz. Részletes kikérdezéssel kideríthető, hogy a palpitatios panasz azt jelenti, hogy ha nagyon odafigyel magára, érzi a szívverését, egyébként nem. Semmilyen egyéb panasza nincs. Mellkasi fájdalom, dyspnoe, gyengeség, megszédülés, syncope, collapsus, szapora vagy ritmustalan szívverés érzés, stb. terhelésre és nyugalomban sem volt. Echocardiographiát végeztek, ami strukturális szívbetegséget nem igazolt. Laboratóriumi vizsgálatok TSH-ig bezárólag nem találtak eltérést. Holter monitorozást végeztek, amiből a következők emelendők ki:
A nappali órákban nincs eltérés.
Mi látható a felvételeken és mi a további teendő ezek alapján?
- Mobitz I típusú másodfokú AV blokk; pacemaker beültetést nem igényel
- Mobitz I típusú másodfokú AV blokk, ami további vizsgálatokat (pl szív MR, elektrofiziológiai vizsgálatot) és valószínűleg pacemaker beültetést igényel
- Mobitz II-es típusú másodfokú AV blokk, ami pacemaker beültetést nem igényel
- Mobitz II-es típusú másodfokú AV blokk, pacemaker beültetést igényel
Vagotonia okozta benignus, proximalis másodfokú AV blokk
Vannak ugyan olyan állapotok, amik maior tünet hiányában is további vizsgálatokat (reverzibilis tényezők kutatása stb) és nagy valószínűséggel pacemaker beültetést igényelnek (például az ingerületvezető rendszer kiterjedt súlyos betegségére utaló trifascicularis AV blokk, alternáló szárblokk- lsd. korábban itt és itt), de a pacemaker beültetés indikációja a tünetes bradycardia.
A másodfokú AV blokk típusának meghatározása fontos.
A Mobitz I-es típusú másodfokú AV blokk (Wenckebach, lsd itt) rendszerint a His-től proximálisan alakul ki, jellemzője az át nem vezetett P hullámig a PQ távolság progresszív nyúlása és az RR távolságok rövidülése. Általában jóindulatú jelenség, ami gyakorta fiziológiásan is előfordul fiataloknál, edzett sportolóknál.
A Mobitz II-es típusú AV blokk (lsd itt) általában nagyobb odafigyelést igényel, helye rendszerint a His-től distalisan van és gyakran progrediál harmadfokú AV blokkba, ami miatt legtöbbször pacemaker beültetést igényel. Jellemzően nincs változás a blokk előtt és után a PQ távolságokban.
Jelen feladványunkban az RR távolságok meghatározása nem nyújt segítséget számunkra, hiszen a PP nagyfokú variabilitást mutatott. A blokk előtt és alatt a PP távolságok jelentősen megnyúltak. Ez kifejezett vagotoniára és a jelenség benignus jellegére utalt.
Néha az sem segít, hogy a PQ szakaszok a blokk előtt ugyanakkorák, mert az atypusos, hosszú Wenckebach periódusoknál (pl. itt) a PQ már szinte teljesen állandó és csak az rántja le a leplet, hogy a blokk utáni PQ rövidebb, mint a blokk előtti. Nézzük meg mi a helyzet a blokk előtti és a blokk utáni PQ-val jelen feladványunkban!:
A blokk előtti PQ hosszabb, mint a blokk utáni. Ez is a jóindulatú, excessiv vagotonia eredményezte, Mobitz I-es típusú másodfokú AV blokk mellett szólt. A panaszmentes, 20 éves férfinél, akinél kizárólag az éjszakai órákban volt észlelhető másodfokú AV blokk, a pauza hossza (2,6s) ellenére további kivizsgálás és teendő nincsen. Pacemakert nem igényel.