Strukturális szívbetegséggel nem rendelkező középkorú férfit többször vizsgáltak már SBO-n praesyncope-szerű rosszullétek miatt. Aktuálisan visszatérő palpitatios panasza alatt 70Hgmm-es systolés vérnyomásérték mérhető. Mit ábrázol a panasz alatt rögzített 250/perces frekvenciájú keskeny QRS tachycardia?
- 1:1-es pitvari flattern
- AVRT
- AVNRT
- Kamrai tachycardia
Íme a görbék:
Fascicularis kamrai tachycardia
A fascicularis kamrai tachycardia diagnózisa nem könnyű, mivel a többi kamrai tachycardiához képest keskenyebb -olykor, mint a mostani feladványunkban is, keskeny - QRS-sel jár. Ez, illetve verapamil szenzitivitásuk, valamint a V1-ben látható rR' karakterisztika (lsd. ezt a korábbi bejegyzést) gyakran tereli a gyanút supraventricularis tachycardiára.
Jelen feladványban a V3-5 levezetésekben különíthető el a legjobban a QRS eleje illetve a J-pont, azaz a depolarizáció a repolarizációtól. A QRS szélessége most egyértelműen nem éri el a 120ms-ot.
Ha a morfológiai kritériumokat nézzük, akkor a monofázisos R hullám V1-ben már kamrai eredetre utal, akár csak a V6-ban látható 1-nél kisebb R/S arány is. Ha a Vereckei-féle aVR algoritmust hívjuk segítségül (korábban itt és itt is olvashattunk róla), akkor az aVR-ben látható iniciális nagy R hullám is a kamrai tachycardia mellett szól.
Egyértelmű bizonyítékot a kamrai tachycardiára azonban csak a részleges (befogott vagy fúziós ütések) vagy teljes pitvar kamrai disszociáció jelenléte szolgáltat. E tekintetben a legtöbb segítséget a kapcsolt kamrai extrasystolékat mutató görbe V1-es elvezetésének alapos vizsgálatával kaphatjuk:
a disszociált P hullámok a kapcsolt ES-k kamrai eredetét bizonyítják. A QRS morfológia megegyezik az első EKG-n láthatóval.
Ez a keskeny QRS tachycardia tehát kamrai eredetű.
A fascicularis tachycardiák leggyakoribb formája a JTSZB+ extrém bal tengelyállást mutató bal posterior fascicularis kamrai tachycardia, ilyen látható a mostani feladványunkban is. Ezen kívül létezik még bal anterior fascicularis kamrai tachycardia (korábban ebben a feladványban olvashattatok róla) és bal felső septalis fascicularis kamrai tachycardia is. A háttérben reentry mechanizmus áll. A jelen feladványunkban megfigyelhető alternáló RR távolság és QRS morfológia a reentry pályájának ütésről ütésre történő váltakozására utal.
Az entitás nem összetévesztendő a bidirekcionális kamrai tachycardiával, melyről korábban ebben a bejegyzésben olvashattatok. Annak hátterében leggyakrabban digitalis intoxikáció vagy familiáris katecholaminerg kamrai tachycardia áll.