Egy pár éve érdemi maradványtünetek nélküli stroke-ot elszenvedett, egyéb súlyos társbetegségekkel rendelkező idős nőbetegnek több mint tíz éve DDD pacemakert implantáltak keskeny QRS melletti szimptómás bradycardiával járó másodfokú AVB miatt.
Hol van a kamrai elektróda a 12 elvezetéses EKG alapján?
- a bal pitvarban
- a jobb kamra csúcsában
- a jobb kamrában septalisan
- a bal kamrában basalisan
- a bal kamra csúcsában
- a sinus coronariuson keresztül becsúszva a bal kamra egyik lateralis oldalvénájában, epicardialisan
Bal kamrai pacelés
Minden P hullámot követően ~160ms-mal spike látható, ami nem P-t, hanem QRS-t hoz létre. Ez kizárja, hogy a kamrai elektróda a pitvarban lenne.
Jobb kamrai pacelés esetén BTSZB-szerű morfológiát látunk. Ha a csúcsban van az elektróda, akkor az inferior elvezetésekben dominálóan negatív kilengést látunk, mint például ebben a korábbi bejegyzésben. Ha az elektródát a jobb kamrában, septalisan, magasan helyezték el, akkor az inferior elvezetésekben nagy R hullámot látni (lsd. korábban ezt a bejegyzést!), ami annak a jele, hogy az ingerület felülről lefelé halad.
Ritka kivételektől eltekintve JTSZB-t csak abban az esetben láthatunk, ha a kamrai eletróda a bal kamrát ösztökéli. Ha a bal kamra csúcsában lenne az elektróda, akkor a korábbi megfontolások szerint az ingerület alulról felfelé haladna a kamrákban, és II, III, aVF-ben dominálóan negatív kilengést eredményezne.
Hogy a kamrai elektróda endocardialisan vagy epicardialisan van-e, úgy tudjuk eldönteni, hogy megfigyeljük a QRS felszálló szárának meredekségét. Epicardialis pacelés esetén az ingerület először izomvezetéssel, lassan halad, míg el nem jut a a "saját" ingerületvezető rendszerhez, ahol is az ingerületterjedés felgyorsulhat. Hasonlít egy preexcitációs delta hullámhoz. A legjobban akkor figyelhető meg ez a mintázat, amikor biventricularis pacemakeres betegnél elveszik a jobb kamrai ingerlés és csak a lateralis oldalvénában lévő elektróda ösztökél. Korábban ebben a bejegyzésben találkozhattunk ilyennel. Ebben a korábbi postban pedig azt láthattuk milyen az, ha a egy sinus coronarius típusú pitvari septum defectuson keresztül a pitvari elektróda folyton beesik a hatalmasan tátongó sinus coronariusba annak falhiánya miatt, és a sinus coronariusból, a pitvar kamrai határról, hátulról ingereli a pitvart és a kamrát is egyszerre.
Hasonlítsuk össze a balkamrai epicardialis pacelés által létrehozott, lassan, delta-hullámszerűen induló QRS-t és a meredeken felszálló szárú, endocardialis pacelés által létrejött QRS-t a V1-ben!
A bal kamrai pacelés fő veszélyei a nagyvérköri embolizáció, a mitralis insuffitientia, ritkán a mitralis billentyűapparátus károsodása, aorta billentyű endocarditis, rekeszrángás.
JTSZB-szerű nagyon ritkán QRS létrejöhet megfelelő, jobb kamrai kamrai pacemaker eletktródapozíció esetén is. Ennek magyarázataként retrográd, jobbról balra történő Tawara-szár aktiváció merülhet fel. Másik elképzelés szerint, ezekben a ritka esetekben arról van szó, hogy az anatómiailag a bal kamra septumához tartozó képletek vagy a bal szárhoz tartozó vezető rostok egészen a jobb kamra endocardiumáig terjedhetnek.
Akárhogy is, ha a kamrai spike után JTSZB-t látunk (és a betegnek nem biventricularis pacemakere van), akkor vetődjön fel bennünk az erős gyanú arra vonatkozóan, hogy a kamrai elektróda a balkamrában van. Ilyenkor képalkotó pl. röntgen átvilágítás, echocardiographia szükséges. Ezek egyben választ adhatnak a mechanizmusra is, mely többféle lehet: pitvari vagy kamrai septum perforáció, pitvari vagy kamrai septumdefektus, az elektróda nem vénán, hanem artérián keresztül való felvezetése, sinus coronariusban való pacelés.
A jelen esetünkben az eletróda malpozíciót a röntgen átvilágítás nem erősítette meg, de az elvégzett echocardiographia során az igazolódott, hogy az elektróda a foramen ovalén keresztül a bal kamra lateralis falához futva, a mitralis billentyű alatt közvetlenül végződött. Extrakciója ilyen hosszú idő után a súlyos társbetegségekkel bíró, aggkorú beteg számára nagy veszéllyel járt volna. Megfelelő antikoaguláció beállítása történt a további szisztémás embolizáció megelőzése céljából. Az eset jól demonstrálja, hogy mi a következménye annak, ha a beteg korai ellenőrzése során nem készül tizenkét elvezetéses EKG, illetve ha készül is, akkor nem kerül felismerésre a kóros EKG mintázat.