A hypertonia miatt ACE gátlóval és béta-blokkolóval kezelt 75 éves nőbeteget heveny mellkasi fájdalom, dyspnoe, bizonytalan eszméletvesztés klinikumával vizsgálja a mentő. Aktuálisan 90/60Hgmm-es vérnyomást mér és ezt az EKG-t húzza (25mm/s, 10mm/mV):
A beteg SBO-ra kerül, ahol érkezéskor ilyen az EKG-ja:
Mi legyen a következő lépés?
- Az első fokú AV-blokk + JTSZB +bal posterior fasciculus blokk és pausák által jelzett jelentős ingerületvezető rendszer károsodás és syncope okán, fenyegető teljes AV-blokk miatt felkészülés ideiglenes pacemaker beültetésre
- Tüdőembólia miatt akut pulmonalis angio-CT vizsgálat elvégzése
- Proximalis LAD-occlusio miatt azonnali coronarographiára továbbszállíttatás PCI centrumba (eleve PCI centrumba kellett volna vinnie a beteget a mentőnek)
- A több lokalizációjú szívinfarktus (a pathológiás Q-k által jelzett korábbi inferior infarktus, aktuálisan anterior ST eleváció, ami lehet friss vagy perzisztáló is, utóbbi esetben aneurysma lehetősége is fell kell, hogy vetődjön) miatt valószínűsíthető több ér betegség miatt először echocardiographia a falmozgászavar felmérésére, illetve a low voltage okán felmerülő, pericardium zsákba törő aotra dissectio kizárására; addig is sürgős laborvizsgálatok, köztük troponin és CK, CK-MB, LDH vizsgálat elvégzése annak érdekében, hogy kiderüljön mikori a szívinfarktus, majd ezek ismeretében sürgős vagy sürgető coronarographia/műtét megbeszélése telefonon PCI/szívsebészeti centrummal
Tüdőembólia jobb kamrai infarktussal
A tüdőembólia EKG-jeleivel számos esetben foglalkoztunk már a Cardioblog oldalain.
Aktuálisan is tüdőembóliára utaltak a következő EKG eltérések:
- Tachycardia (a leggyakoribb EKG eltérés tüdőembólia esetén) (második görbén éri el a tachycardia definíciójának számító 100/perces frekvenciát), pitvari extrasystolék
- Jobb deviáció (a tüdőembóliás betegek kb 15%-ában megfigyelhető), ami nem tévesztendő össze jelen esetben sem a bal posterior fasciculus blokkal
- Inkomplett jobb-Tawara-szárblokk
- Horális rotáció a mellkasi elvezetésekben: a depolarizáció végén a jobb kamrai vektorok V5-6-ban is mély S hullámot hoznak létre
- S1Q3, azaz I-ben S-t, III-ban Q-t látunk, amit az akut jobb szívfél terhelés és dilatáció eredményez. Jelenleg nem volt T-inverzió a III-as elvezetésben (akkor S1Q3T3-ról beszélnénk)
- Low voltage tendencia. Ennek a hátterében a jobb kamra jelentős dilatációja áll, ami a balra mutató húzó elektromos vektorokat ellensúlyozza, gyengíti
Tüdőembóliára jellemző még az inferior és jobb precordialis aspecifikus repolarizációs eltérés, mely az esetek 50%-ában előfordul. Egyes tanulmányok szerint a tüdőembóliára utaló egyik legspecifikusabb jel az inferior és a jobb precordialis (V1-4) elvezetésekben szimultán megjelenő T-hullám inverzió.
Jelenleg azonban nem ST-depresszió és T-inverzió, hanem éppen ST-eleváció volt látható, ami a jelen feladvány egyik differenciáldiagnosztikai nehézségét eredményezte.
Noha proximalis LAD-occlusio is eredményezhet friss JTSZB-ot és anterior ST-elevációt (lsd ezt és ezt a korábbi feladványt), aktuálisan a tüdőembóliához társuló jobb kamra infarktus hozta létre a V1-3(4)-ig látható ST-elevációt. Ennek a ritkán látható jelenségnek több feltételezett mechanizmusa is van.
A drasztikusan megnövekedett jobb kamrai afterload okozta nagyobb jobb kamrai oxigénigénnyel nem tud lépést tartani az aktuálisan hirtelen, jelentősen csökkent oxigén ellátottság. A jobb kamra jelentősen kitágul, a bal kamra elé boltosul (a szokásos V1-2 helyett még a V3-4 elvezetések is "rálátnak"), a bal kamrát összenyomja (echocardiographia során a septumon D-jel látható). A szisztémás vérnyomás esik, a jobb kamrai nyomás ezzel szemben meredeken nő. Főként az RCA-ban annak is a jobb kamrai ágában drasztikusan romlik a coronaria-áramlás. Egyes kivételes esetekben a jobb kamrai infarktus kialakulásában a fentieken túl paradox embolizáció is szerepet játszhat. Azaz a foramen ovalén keresztül a megnövekedett jobb szívfél nyomás okán nemcsak a tüdőbe, hanem a bal oldalra, a coronariákba is sodródhat embólus.
Korábban itt és itt láthattunk jobb precordialis ST-elevációt eredményező tüdőembóliát.
Itt pedig proximalis RCA-occlusio okozta jobb kamrai infarktust.
Irodalom:
https://www.internationaljournalofcardiology.com/article/S0167-5273(05)00075-6/abstract
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1768302/