Egy 70 év körüli, hypertoniás, inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbeteg nő aktuálisan két órája tartó gyengeség és mellkasi panasz miatt jelentkezik saját lábán belgyógyászati osztályon. Gyógyszerelésében ACEi és metformin is szerepel. Korábbi laborleletek szerint vesefunkciós paraméterei enyhe fokban beszűkültek voltak. Az aktuális EKG-ja alapján az alábbiak közül melyik a legjobb választás?
- Proximális LAD occlusio miatt azonnali coronaria intervenció szervezése
- Hátsófali infarktus alapos gyanúja miatt először rakjuk fel a dorzális elvezetéseket, ha azokon látható ST-eleváció, akkor szervezzünk azonnali coronarographiát
- Instabil angina /NSTEMI miatt coronaria őrzős elhelyezés, adekvát gyógyszeres kezelés megindítása mellett necroenzimektől, további klinikumtól, EKG mozgástól és echocardiographiás eredménytől függően szükség szerint napokon belül sürgető coronarographia szervezése
- Coronaria betegség alapos gyanúja miatt belosztályos hospitalizáció, laborvizsgálatok céljából vérvétel 4 óra múlva azért, hogy a troponin időablakos legyen. Annak eredményével és friss kontroll EKG-val kardiológiai konzílium kérése, addig is sublingualis és transdermalis nitrát és acetilszalicilsav alkalmazása
- Hyperkalaemia alapos gyanúja miatt hospitalizáció, sürgős vérvételek, iv kalcium alkalmazása
De Winter-féle T-hullám
De Winter 2008-ban írta le először azt az EKG jelet, ami a proximális LAD occlusiok 2%-ában figyelhető meg. A jel meg-, illetve felismerése azért nagyon fontos, mert ezekben az esetekben a coronaria elzáródás ellenére nem ST-eleváció látható. Amennyiben azonban e betegek ellátása késlekedik és nem sürgős invazív/reperfúziós stratégiát követnek, számolni kell a nagy mennyiségű myocardiumveszteség összes, akár fatális következményével.
A De Winter-féle T-hullámok jellemzői:
- Az anterior elvezetésekben 1mm-nél mélyebb ascendáló ST-depresszió , ami egy
- magas, csúcsos, szimmetrikus szárú, pozitív T-hullámban folytatódik.
- Általában jelzett (<1mm) ST-eleváció kíséri az aVR-ben.
Az első leírások szerint az EKG-jel a coronaria megnyitásáig változatlanul fennáll. Azóta azonban számtalan esetben igazolódott, hogy a De Winter-féle T-hullám az idő előrehaladtával átmehet valódi ST-elevációba.
Íme egy olyan eset, amit a makói mentőktől Farkas László küldött a Cardioblognak még korábban, amikor is a De Winter-féle T-hullámok mellett I-aVL-ben és V2-ben is látható (a diagonalis elzáródásra jellemző) ST-eleváció, majd egy órával később már az anterior ST-eleváció is:
Visszatérve a feladványban szereplő esetre: a betegnél azonnali reperfúziós kezelés szervezése helyett sajnos observalni kezdték, troponin vizsgálatot kértek, majd idővel kontroll EKG-t készítettek, amin ez volt látható:
A V1-5-ig látható ST-eleváció, patológiás Q-hullámok, az új keletű JTSZB is jelzi a proximalis LAD-elzáródást, illetve a már kialakult nagy mennyiségű izomvesztést.
Kardiológiai konzíliumot követően a beteg sürgősséggel PCI centrumba került, ahol a panaszok kezdetétől számított hét(!) óra múlva elvégzett coronarographia az ép non-domináns RCA mellett ép főtörzset és CX-et és a LAD proximális elzáródását találta. Ennek intervencióját végezték DES (gyógyszerkibocsátó stent) beültetésével.
Íme a beavatkozás után készített EKG, amin a V1-5-ig látható QS (pathológiás Q) jól mutatja a már kialakult nagy anterior hegszövetet.
A következő napokban készített kontroll EKG-kon teljes panaszmentesség és lecsengő necroenzim szintek mellett újra anterior ST-eleváció kialakulása volt megfigyelhető:
Ez azonban nem a LAD reocclusioját, hanem a hegszövetnek megfelelő területen aneurysma képződését jelezte. Echocardiographia az aneurysmában pedig lap szerinti thrombus kialakulását verifikálta. A kettős thrombocyta aggregatio gátló kezelés mellé így antikoaguláns kezelés bevezetése is szükségessé vált.
A differenciáldiagnosztikai szempontból felmerülő hyperkalaemia magas, csúcsos (az acut coronaria syndroma hyperacut T-hullámaihoz képest keskenyebb alapú) T-hullámairól többek között itt, illetve a hátsófali STEMI-ről pedig itt olvasható bővebben.
Irodalom:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc0804737
https://heart.bmj.com/content/95/20/1701.long