Mi látható az idős, öntudatlan nőbeteg EKG-in?
- 2:1-es AV-blokk
- Wenckebach periodicitás
- Mindkettő
- Egyik sem, hanem harmadfokú AV-blokk
Kétszintű AV-blokk vagy magasfokú AV blokk junkcionális pótütésekkel
Utólagos heteroanamnesztikus adatokból arra lehetett következtetni, hogy az idős nőbeteg öngyilkosságot kísérelhetett meg. Propafenont és legnagyobb valószínűséggel még béta-blokkolót vehetett be.
A feladvány nehézsége kettős (mint oly sokszor): egyrészt, észrevesszük-e a lényeges információt másrészt, azt jól tudjuk-e értelmezni.
Mint minden ritmuszavarnál a két résztvevő, a pitvarok és a kamrák, azaz a P-k és a QRS-ek relációját kell értékelnünk. A P-k észrevétele most kifejezetten nehéz volt. Hasonló esetekben (is) megkönnyíthetjük a dolgunkat, ha hosszú ritmuscsíkot húzunk és figyeljük a szinkónpontokat. Most sok P alig vagy -egyes elvezetésekben- egyáltalán nem volt látható.
A propafenon sinuatrialis, AV nodális és a His-Purkinje szinten is rontja a vezetést. Megnyújthatja a P-hullám időtartamát, a PQ szakaszt és kiszélesítheti a QRS-t, létrehozhat SA-, AV blokkot, de a mérgezéseket leszámítva (amikor is érvényesülhet az egyebekben gyenge béta-blokkoló és kalciumcsatorna-blokkoló hatása is) nincs érdemi hatása a sinuscsomó ingerképzésre. Jelenleg azt láttuk, hogy a P-hullámok nagyon szélesek és -jelezve a pitvari szinten történő ingerületvezetés-romlást - Bachmann-blokkos morfológiát mutattak az inferior elvezetésekben +-, aVL-ben -+ polaritással. A QRS jelentősen kiszélesedett (~160ms) és a QTc is hosszúnak számítható (~500ms). Beláthatjuk, hogy a QTc megnyúlásba igencsak beleszámít a QRS jelentős kiszélesedése. Ha hasonló frekvenciánál a QRS például csak 80ms széles lenne, akkor a QTc máris 440ms-ra jönne ki, ami teljesen normális. Ezért érdemes a jelentősen kiszélesedett QRS esetén nem a QT-t, hanem a JT-t figyelni, ami a J-ponttól a T(U) hullám végig tart. A propafenon a QRS kiszélesítésével nyújtja a QT-t, de nem befolyásolja a JTc-t. A másik EKG-jel, ami a propafenon intoxikáció mellett szólt, az a nagy és széles R-hullám aVR-ben. Ez egy, a Na-csatona-blokkolókra jellemző fenomén, aminek a felismerése öntudatlan betegeknél kruciális; pl. triciklikus antidepresszáns mérgezetteknél (is) életmentő lehet.
Könnyebb dolgunk lett volna tehát a P-hullámok és a QRS-ek relációjának elemzésével, ha az inferior elvezetésekről készül ritmuscsík, ahol jól látszanak a P-k. A P-k szélesek és nem monofázisosak, ezért, amikor a T-hullámba esnek, nem deformálják élesen azokat. A másik, ami nehezíti még az elemzést, hogy a P-hullámok nem teljesen regulárisan jönnek egymás után. Azok a PP-távolságok hosszabbak lehetnek, amik nem fognak közre egy QRS-t. Ez a ventriculofázisos sinus aritmia jelensége, melyről legutóbb ebben a feladványban olvashattunk.
Az alábbi két ábrán piros nyíllal bejelöltem a P-ket:
Most, hogy már jól látjuk a P-hullámokat (a P-k feltételezett helyét), sincs feltétlen könnyű dolgunk a QRS-ekkel való relációjuk kibogozásával. Ami feltűnő, hogy az RR-távolságokban van egy reguláris irregularitás. A harmadfokú AV-blokk azért vethető el, mert a pótrimus szinte kivétel nélkül reguláris. Tehát mindenképpen levezetett P-knek is kell lennie. A QRS-ek párosával állnak- kétfajta RR távolsággal. Ennek a hátterében sok minden állhat, de mindig fel kell, hogy vetődjön bennünk a 3:2-es blokkarányú Wenckebach periodicitás. De hogyan fordulhat elő egy magasfokú AV-blokk esetén (amikor is több P nem vezetődik le, majd egy mégis) a fent látott szigorú szabályosság?
Úgy, hogy kétszintű AV-blokkal állunk szemben. Proximálisan 5:4-es Wenckebach periodicitással blokkolódnak a supraventricularis ingerületek. Azok, amik túljutnak az AV-csomón, azok pedig 2:1 arányban blokkolódnak a His-ben vagy a Tawara-szárakban (jelenleg pl az egyedül vezető bal posterior fasciculusban).
Fordított esetben, azaz, ha a proximálisan lenne 2:1-es AV-blokk és disztálisan 3:2-es Wenckebach, akkor három blokkolt P-hullámot kellene látnunk egymás után. Most csak maximum kettő van. A His vagy bal posterior fasciculus az alatt az idő alatt ismét ingerelhetővé válik, amikor a supraventricularis impulzus proximálisan blokkolódik.
Azoknak is igazuk lehet, akik azt állítják, hogy egy magasfokú AV-blokkal állunk szemben, ahol egy jelentősen megnyúlt PQ-val van egy levezetett P és a következő QRS pedig egy junkcionális pótütés, és ezt látjuk regulárisan ismétlődni. Ennek igazolására szív-elektrofiziológiai vizsgálat tudna segítségünkre lenni.
A beteg további megfigyelése során a blokkarány 2:1-re változott. Nota bene a ventriculofázisos sinus aritmia továbbra is megfigyelhető maradt.
