Nemrég kaptam ezt a telefonnal lefényképezett EKG-t, hogy segítsek megállapítani, hogy mi van rajta. Legyen ez a következő feladvány! Mit ábrázol ez a görbe?
- Kamrai tachycardia
- Pitvari tachycardia bal posterior fasciculus blokkal levezetve
- Pitvari tachycardia WPW-ben (anteroseptalis járulékos köteg)
- Antidróm AVRT
- Double ventricular response (1:2 tachycardia) BTSZB-kal
Kamrai tachycardia 2:1-es VA blokkal
Ha egy ritmuszavarról elsőre nem tudjuk biztonsággal eldönteni, mi fán terem, érdemes lehet
- hosszú ritmuscsíkot készíteni
- megpróbálni rögzíteni a ritmuszavar indulását és/vagy végét
- kiegészítő elvezetéseket készíteni.
Fontos, hogy megtaláljuk azt az elvezetést, ahol a QRS-ek és a P-hullámok is a legjobban látszanak, hogy értékelni tudjuk a köztük lévő relációt.
Ha a jelen feladványban csupán a V1-3 vagy kizárólag az I-es elvezetést vizsgáltuk volna, akkor bizony könnyen azt gondolhattuk volna, hogy egy keskeny QRS tachycardiával állunk szemben.
És mielőtt valaki felteszi a kérdést, hogy ugyan, miért ne néznénk a többi elvezetést is, akkor jusson eszünkbe, hogy elterjedőben vannak azok az eszközök (okosórák, hordozható személyes EKG-k, esemény-Holterek) amik csupán a két kar közti, azaz kizárólag az I-es elvezetést észlelik.
A többi elvezetésen tisztán látszik, hogy egy széles QRS tacyhcardiával állunk szemben. Ha egy széles QRS tachycardiáról nem tudjuk biztonsággal eldönteni, hogy kamrai vagy supraventricularis eredetű-e, akkor valószínűleg akkor járunk el a legjobban, ha inkább kamrainak tartjuk és akként kezeljük (mindaddig, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik).
A jelen feladványunkban a leginkább becsapós, de egyben a leghasznosabb elvezetése a már emlegetett V1 volt. Felületes vizsgálattal könnyen nézhetők a látszólag keskeny QRS-ek előtti, piros nyíllal jelölt hullámok P-knek.
Alaposabb szemlélődéssel azonban észlelhetünk egy "hibát a sormintában". A zölddel jelölt éles hullámok, a valódi P-k csak minden második ciklusban figyelhetők meg.
Könnyen belátható, hogy ha a P-k és a QRS-ek nem 1:1 arányban vesznek részt egy ritmuszavarban, akkor teljes bizonyossággal kizárhatók a járulékos köteget involváló tacyhcardiák. Mivel több a QRS-mint a P, a pitvari tacyhcardia is kizárható.
A kamrai tachycardia bizonyítéka a teljes vagy részleges (fúziós vagy befogott ütések) pitvar-kamrai disszociáció. Azaz, hogy a pitvarok és a kamrák egymástól teljesen vagy részben függetlenül működnek. Másik bizonyíték, ha igazolható, hogy a pitvari depolarizációt egyértelműen a kamrai ingerképzés hozza létre az AV-junkción keresztüli retrográd vezetéssel. Ha 1:1-es arányt találunk, akkor bizony nehéz az előző összefüggés alátámasztása. Azonban, ha a retrográd vezetésben blokk lép fel, akkor már könnyű dolgunk van. Ebben a korábbi bejegyzésben például a 3:2-es arányú retrográd Wenckebach blokk igazolta a széles QRS tacyhcardia kamrai eredetét.
Ha egy monomorf ritmuszavar alatt több a QRS, mint a P, akkor az a szinte teljes bizonyossággal kamrai eredetű. Kivételes esetben, kettős AV-csomó fiziológia esetén (ami az AVNRT elektroanatómiai alapja) előfordulhat, hogy egy supraventricularis impulzushoz két QRS tartozik. Ez az úgynevezett double vagy dual ventricular response vagy 1:2 tachycardia. Ilyenkor a P először levezet a gyors, majd a lassú pályán is. Ilyenkor kétféle PQ távolság és kétféle RR-távolság látható.
Ahhoz, hogy egy reguláris, széles QRS tacyhcardia hátterében double ventricular response álljon, arra a szinte lehetetlen együttállásra van szükség, hogy a lassú pályához tartozó PQ a gyors pályához tartozó PQ háromszorosa és a PP-távolság pedig a gyors pályához tartozó PQ négyszerese kell hogy legyen. Ezen kívül szárblokk is fenn kell, hogy álljon.
Ritkán az is előfordulhat, hogy több P, mint a QRS és mégis kamrai tachycardiával állunk szemben: egyidejű pitvari tachyarrhythmia és kamrai tacyhcardia esetén (lsd itt).