A 81 éves férfi kórelőzményében kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, minor stroke szerepel. Pár éve elvégzett coronarographia során nem igazolódott intervenciót igénylő súlyosságú stenosis. Ez idő tájt állítottak be lamotrigine-t epilepszia miatt. Már akkor is dokumentálták első fokú AV-blokk, jobb Tawara szárblokk és bal anterior fasciculus blokk kombinációját.
Felvétele napján kb 2 órán keresztül nyomó jellegű, bal oldali mellkasi fájdalma volt homályos látással, bradycardiával, vérnyomásmérője 37/perces pulzusszámot mért. Verítékezés, dyspnoe nem volt. Fürdött, majd a kádból való kiszálláskor eszméletét vesztette, felesége puffanást hallott. Felesége szerint rángatózott, kb 5-10 percig kontaktusképtelen, eszméletlen volt, eszméletvesztés idején kapkodta a levegőt, enuresis ill. encopresis is bekövetkezett. Utána eszmélete lassan visszatért.
SBO-n elvégzett laboratóriumi vizsgálatok ionzavart nem igazolnak. Gyógyszerelésében 1×1,25mg bisoprolol szerepel bradycardizáló ágensként.
Mentő által rögzített EKG:
EKG-k az SBO-n:
Mi látható az EKG-kon és mi a teendő?
- Sinus bradycardia, I°AV blokk, jobb Tawara szárblokk (JTSZB), bal anterior fasciculus blokk (BAH). Bétablokkoló elhagyása. Sürgős koponya CT elvégzése szükséges, ennek negativitása esetén szimptómás (vsz. temporális) epilepszia miatt lamotrigin dózisemelése céljából neurológiai osztályos elhelyezés.
- 2:1-es SA-blokk, I°AVB+ JTSZB+ BAH miatt AAI (pitvarban érzékelő és ingerlő) pacemaker beültetése. Addig is ideiglenes pacemaker beültetés szükséges, amit elegendő a pitvarba vezetni.
- 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz I-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg proximális (supra-His lokalizációjú) és mivel a QTc nem különösen hosszú, ideiglenes pacemaker beültetés nem indokolt, elegendő a bétablokkoló kiürülését megvárni, de állandó pacemaker beültetésre szükség lesz.
- 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz I-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg proximális (supra-His lokalizációjú), de ideiglenes pacemaker beültetése is indokolt és állandó pacemaker beültetésre is szükség lesz.
- 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz II-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg disztális (infra-His lokalizációjú), ideiglenes és állandó pacemaker beültetés is szükséges.
2:1-es AV-blokk
Mint minden EKG görbe elemzésekor, most is két feladattal kellett megbirkóznunk. Az első a jelenség „észrevétele”, a második a megfigyelések helyes értelmezésével megfelelő következtetés levonása.
Már a mentő által készített görbén látható első fokú AV-blokk (megnyúlt pitvar-kamrai vezetési idő), bal anterior fasciculus blokk és jobb Tawara-szárblokk is felhívta a figyelmet a kiterjedt szív ingerületvezető-rendszer-betegségre.
Az SBO-n készített második görbén azt kellett észrevenni, hogy nem átvezetett, azaz blokkolt P rejtőznek a repolarizációban. A legjobban a V1-es elvezetésben láthatók a kis amplitúdójú T-hullámban rejtőző P-k. (Emlékeztetőül, a P-t mindig ott nézzük, ahol a legjobban látszik, ahol kicsi a T és nagy a P.) Fontos, hogy ne tévesszük össze U-hullámmal a blokkolt P-ket! A blokkarány 2:1 volt. A diagnózisunk tehát nem sinuartialis blokk, hanem AV-blokk.
Szemfülesek észrevehették a ventriculofázisos sinus aritmia jelenségét is, melyről többek között ebben a korábbi feladványban lehetett olvasni.
A 2:1-es AV-blokkról számos bejegyzés született már a Cardioblogon. Röviden összefoglalva azért „kapott” külön nevet, mert a testfelszíni EKG-ról nem, vagy csak ritkán lehet egyértelműen eldönteni, hogy az általában benignusabb, az ingerületvezető rendszer proximalisabb (supra His) részein létrejövő, Mobitz I-es vagy pedig az általában malignusabb, distalis (infra His), Mobitz II-es típusú másodfokú AV-blokk következményeképpen alakul ki.
A kérdés azért nem akadémikus, mert -tömören összefoglalva- a proximalis típusú AV-blokk nagy ritkán progrediál csak harmadfokú AV-blokkba és a kialakuló pótritmus frekvenciája fenn tudja tartani a megfelelő keringést, míg a distalis típusú AV-blokk esetén kérdéses, hogy van-e még pacemaker funkciójú terület, ami pótritmust tudna generálni és annak egyáltalán milyen a frekvenciája.
Nagy általánosságban el lehet mondani, hogy
proximális blokk mellett szól:
- a 2:1-es blokk környezetében látható Wenckebach periodicitás
- az átvezetett P hullámhoz tartozó PQ jelentősen hosszabb (0,28s vagy több)
- a QRS keskeny
disztális blokk mellett szól:
- ha az átvezetett P-hez tartozó PQ nem nyúlt meg
- a QRS széles
Fontos tisztázni, hogy nem eleve egy harmadfokú AV blokk teljes disszociációját látjuk-e lassú pótritmussal. Korábban ebben a feladványban láttunk becsapós képet, amikor is egy harmadfokú AV-blokk utánzott 2:1-es AV-blokkot. Ilyen esetekben hosszabb regisztrátumon kell a PQ-távolságokat lemérni és, ha azok változatlanok, vagy az RR-távolság nem mindig egyforma, akkor a harmadfokú AV-blokk lehetősége szinte teljes bizonyossággal kizárható.
Aktuális feladványunkban Mobitz I-es típusú AV-blokk mellett szólt a jelentősen megnyúlt PQ távolság az átvezetett P-knél, de Mobitz II-es típusú AV-blokk mellett szólt a széles QRS. Ha az SBO-n elkészített harmadik görbét alaposan megvizsgáljuk, akkor azt találjuk, hogy a blokk előtti és a blokk után első átvezetett P-hez tartozó PQ egyforma. Ez egyértelműen Mobitz II-es típusú, tehát distalis (infra His), malignusabb típusú AV-blokkra utalt.
((Itt meg kell jegyezni, hogy az ingerületvezető-rendszer distalis területein pl a Tawara-szárakban is kialakulhat Wenckebach periodicitás, ami ugyanolyan veszélyes. Sőt teoretikusan az is előfordulhat, hogy mindkét szár súlyos betegsége „csupán” egy PQ megnyúlásban mutatkozik meg, mint ahogyan ezt ebben a korábbi feladványunkban taglaltuk.))
Figyeljük meg azt, hogy milyen hosszú RR-távolságok mellett sem lép be pótritmus, ami arra enged következtetni, hogy egy teljes AV-blokkba való progressio esetén is igencsak lassú lenne a pótritmus.
Korábban ebben a feladványban találozhattunk a mostanihoz hasonló hasonló jelenséggel, széles QRS melletti Mobitz II-es típusú másodfokú AV-blokk által létrehozott 2:1-es AV-blokkal, ventriculofázisos sinus aritmiával.
A következő (két hét múlva esedékes) feladványunkban a pacemaker beültetéssel kapcsolatban felmerülő kérdésekre is sor kerül. Folyt. köv.!