Előző feladványunkban egy 2:1-es AV-blokk kapcsán merült fel kérdésként, hogy szükséges-e egyáltalán ideiglenes és/vagy állandó pacemaker beültetés.
Emlékeztetőül a klinikum:
A 81 éves férfi kórelőzményében kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, minor stroke szerepel. Pár éve elvégzett coronarographia során nem igazolódott intervenciót igénylő súlyosságú stenosis. Ez idő tájt állítottak be lamotrigine-t epilepszia miatt. Már akkor is dokumentálták első fokú AV-blokk, jobb Tawara szárblokk és bal anterior fasciculus blokk kombinációját.
Felvétele napján kb 2 órán keresztül nyomó jellegű, bal oldali mellkasi fájdalma volt homályos látással, bradycardiával, vérnyomásmérője 37/perces pulzusszámot mért. Verítékezés, dyspnoe nem volt. Fürdött, majd a kádból való kiszálláskor eszméletét vesztette, felesége puffanást hallott. Felesége szerint rángatózott, kb 5-10 percig kontaktusképtelen, eszméletlen volt, eszméletvesztés idején kapkodta a levegőt, enuresis ill. encopresis is bekövetkezett. Utána eszmélete lassan visszatért.
SBO-n elvégzett laboratóriumi vizsgálatok ionzavart nem igazolnak. Gyógyszerelésében 1×1,25mg bisoprolol szerepel bradycardizáló ágensként.
Mentő által rögzített EKG:
SBO-n rögzített EKG-k közül:
Ezt követően ideiglenes pacemakert vezettek fel a betegnek. Íme az ezt követő EKG-k:
Hogyan vélekedjünk?
- szükségtelen volt az ideiglenes pacemaker, húzzuk ki és mondjuk le az állandó pacemaker beültetésre kapott időpontot
- szükséges volt a pacemaker, de elegendő lenne a kamrák helyett a pitvarokig vezetni, mert így a legkisebb a szövődmények lehetősége
- szükséges volt, de a pacemaker nem jó/szokásos helyen van, végezzünk további vizsgálatokat az ideiglenes pacemaker elektróda helyzetének meghatározására
- szükséges volt és a pacemaker elektróda megfelelő helyen van
Atypusos ideiglenes pacemaker pozíció
A két héttel ezelőtti rejtvényünkben egy 2:1-es AV blokk és bal anterior fasciculus blokk + jobb Tawara-szárblokk kombinációját láthattuk. A blokk lokalizációjáról megállapítottuk, hogy disztálisan van.
Szép illusztrációk készültek a beteg ideiglenes pacemaker beültetésre való előkészítése során arról, hogy miért veszélyes a distalis típusú AV-blokk: a pótritmus hiánya vagy lassú sajátfrekvenciája Morgagni-Adams-Stokes-szindrómát eredményezhet. Íme:
Érdemes megfigyelni, hogy a vagotonia által létrehozott blokkokkal ellentétben (amikor is a PP távolságok is jelentősen megnyúlnak) ebben az esetben a sinus frekvencia egyre nő. Ezen kívül látványos a convulsio okozta artefactum és a kétféle gócból származó kamrai pótritmus, először kritikusan alacsony frekvenciával, majd alig egy kicsit szaporábban. Hasonló események magyarázhatják a beteg korábbi tüneteit, amik miatt végül epilepsziát diagnosztizáltak nála. (Természetesen lehet valaki egyszerre kálvinista és kéményseprő is, de állandó pacemaker beültetést követően a beteg neurológiai újraértékelése ajánlott.)
Az ideiglenes pacemakert AV blokk okozta MAS esetén nem elegendő a pitvarokig vezetni, hiszen éppen az a probléma, hogy nem tud a pitvarokról a kamrákra terjedni az ingerület. A pitvari pacemaker csak sinus arrest vagy sinuatrialis blokkok esetén jelenthetnek segítséget.
A jobb kamrában ingerlő pacemakerek esetén BTSZB-szerű morfológiát látunk. Ha a csúcsban van az elektróda vége, akkor az inferior elvezetésekben dominálóan negatív QRS kilengés van, ha pedig a septumban, akkor az inferior elvezetésekben is nagyobb R-hullámok figyelhetők meg.
Jelenleg is megállapíthattuk, hogy a pacemaker felülről lefelé ingerli a kamrákat, hiszen az inferior elvezetésekben nagy R-hullám látszott. Azonban nem a megszokott BTSZB mellett, hanem atypusos jobb-szár-blokk-szerű képpel.
Mikor látható a kamrai pacemaker tüske (spike) után jobb Tawara szárblokk-szerű morfológia?
Amennyiben a betegnek már pacemaker beültetés előtt jobb Tawara szárblokkja (JTSZB) van, előfordulhat olyan eset, amikor a beteg saját ingerületvezető rendszerén is lefutó ingerület éppen akkor hoz létre kamrai depolarizációt, mint amikor a pacemaker is ingerel. Ilyenkor a QRS olyan morfológiát ölt, ami átmenetet képez a beteg saját ingerületvezető rendszerén levezetett JTSZB és a pacemaker által létrehozott BTSZB között:
Ritkán megelőzően fennálló JTSZB nélkül is előfordulhat JTSZB szerű morfológia biztosan jobb kamrai csúcsi pacemaker ingerlés esetén is, melynek oka nem teljesen tisztázott. Feltételezések szerint ilyenkor a pacelt terület anatómialilag ugyan a jobb kamrához tartozik, de elektromosan a bal kamrához. Bizonyos esetekben a JTSZB szerű morfológia eltűnt, ha a V1-es elvezetést egy bordaközzel lejjebb, az ötödik bordaközbe helyezték. Klein és mtsai ezt pseudo-JTSZB mintázatnak nevezte el (Klein HO, Beker B, Sareli P, Di Segni E, Dean H, Kaplinsky E: Unusual QRS morphology associated with transvenous pacemakers-thepseudoRBBB pattern. Chest 87,517 (1985) ). Mindazonáltal a kamrai spike után megfigyelhető JTSZB bal kamrai ingerlést jelez, mely elektróda malpozícióra vagy malfunkcióra utal.
A bal kamrai pacemaker ingerlés egyes típusai:
A bal kamra endocardialis ingerlése előfordulhat akkor, amikor az elektróda a kamrai vagy pitvari septumot átfúrja, vagy a nyitott foramen ovalén, pitvari vagy kamrai septum defektuson keresztül jut a bal szívfélbe. Beszámoltak olyan esetről is, amikor véletlenül az arteria subclavia felől vezették fel a pacemaker elektródát a bal kamra üregébe. (Van Gelder, B.M., Bracke, F.A., Oto, A., Yildirir, A., Haas, P.C., Seger, J.J. et al. Diagnosis and management of inadvertently placed pacing and ICD leads in the left ventricle: a multicenter experience and review of the literature. Pacing Clin Electrophysiol. 2000; 23: 877–883) A testfelszíni EKG-n a QRS felszálló szára az előzőkben részletezettekkel ellentétben endocardialis ingerlés esetén meredek:
A bal kamrai endocardialis pacelés fő veszélyei a nagyvérköri embolizáció, a mitralis insuffitientia, ritkán a mitralis billentyűapparátus károsodása, aorta (bal szívfél) billentyű endocarditis, rekeszrángás.
A bal kamra epicardialis ingerlése előfordulhat egyrészt ideiglenes pacemaker elektróda felvezetésének szövődményeként, amikor az elektróda a jobb kamra csúcsánál a myocardiumot véletlenül perforálva a pericardium alatt tovább csúszik a bal kamra lateralis falához. Ez életveszélyes állapotot eredményezhet.
Ezen kívül előfordulhat biventricularis pacemaker terápia során, ha valamilyen okból (pl. kimozdulás, elektróda törés stb) elveszik a jobb kamrai ingerlés. Ilyenkor kizárólag a lateralis vénában lévő elektróda hajtja a szívet a bal kamra epicardiuma felől. Ezekben az esetekben a V1-ben nagy, pozitív R-hullám látszik. A QRS jelentősen kiszélesedik. A kamrai depolarizáció vektora pontosan ellentétes irányú, mint ami a hagyományos jobb kamrai csúcsi ingerlésben látható. Balról jobbra, felülről lefelé, hátulról előre mutat úgy, hogy a depolarizáció elején egy, a lassú izomvezetésre utaló, a WPW-s preexcitációra hasonlító, úgynevezett pseudo-delta hullám látszik.
Némileg különbözik ettől a sinus coronariusba diszlokálódott elektróda ingerlése által létrehozott QRS morfológia. A QRS a lateralis oldalvénában történő ingerlés esetén létrejövő QRS-nél egy kicsit talán keskenyebb, de még továbbra is széles és többnyire hiányzik, vagy jóval kisebb a pseudo-delta hullám. A V1-ben látható QRS felszálló szárán nincs, vagy jóval kisebb a megtöretés. Ez attól is függ, hogy milyen mélyen nyúlik az elektróda a sinus coronariusba. Segítségül szolgálhat ennek az állapotnak a felismerésében az, hogy a pitvar-kamrai határon futó sinus coronariusból történő ingerlés esetén előfordulhat, hogy egyszerre depolarizálódik a pitvar és a kamra is. Ez azzal jár, hogy ha addig voltak látható P-hullámok, akkor azok a pacemaker ingerléskor eltűnnek, mivel a szimultán kamrai depolarizációt jelző QRS-ek eltakarják őket.
Jelen feladványunkban e legutóbbi eset állt elő: a részben reanimatios körülmények között behelyezett ideiglenes pacemaker elektróda a sinus coronariusba került. Ez eredményezte a hátulról előre, balról jobbra, felülről lefelé mutató QRS vektort.
Megemlítendő, hogy bizonyos esetekben, amikor a jobb kamrai pacemaker kezelés nehézségekbe ütközik vagy lehetetlen (pl. súlyos congenitalis szívhibák miatti Fontan műtét után vagy tricuspidalis mechanikus műbillentyű beültetést követően), a sinus coronariusban történő pacelés megfelelő alternatívaként szolgálhat tünetes bradycardiában szenvedő betegek számára.