A 77 éves férfi kórelőzményéből kiemelendő 11 évvel ezelőtti coronaria bypass műtét (LAD-LIMA, CX-VBG), carotis endarterectomia, hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus, hyperlipidaemia, visszatérő mellkasi panaszok miatt recoronarographiák, melyek során krónikus RCA occlusio mellett először LAD, majd CX stenosis tágítása történt, illetve később újabb coronaria bypass műtét (vénás graft a LAD-ra, CX-re és IM-ra), krónikus veseelégtelenség, COPD, permanenssé váló pitvarfibrilláció miatti antikoaguláns kezelés.

Aktuálisan súlyos hypotensioval, oligo-anuriával kerül kórházba. Laborvizsgálati eredmények beszűkült vesefunkciós paramétereket (GFR 22), nomrocytaer anaemiát, terápiás INR-t mutatnak, egyéb érdemi eltérést nem. Macroscopos vérzésre utaló nincs. A somnolens beteg mellkasi fájdalmat, dyspnoét negál.

Az EKG alapján hogyan tovább?

1. Heveny koszorúér-elzáródás alapos gyanúja miatt azonnali coronarographia
2. Tüdőembólia alapos gyanúja miatt pulmonalis CT-angiographiás vizsgálat
3. Coronaria őrzős/ intenzív osztályos elhelyezés pozitív inotróp kezelés bevezetése, transfusio, troponin vizsgálat ismétlése, echocardiographia- eredményük függvényében szükség esetén sürgető coronarographia
4. Nephrologián elhelyezés vesepótló és EPO kezelés megindítása, transfusio, és hypotensio extracardialis okának kutatása céljából

 

 

Masquerading szárblokk, STEMI ekvivalens EKG eltérésekkel

A bejegyzés apropója hűséges EKG „beszállítónk”, a makói mentőktől Farkas László által elküldött email, melyben egy EKG kapcsán felhívja a figyelmet egy ritka EKG entitásra, az ún. masquerading szárblokkra.

Ennek lényege, hogy míg a végtagi elvezetések bal Tawara-szárblokkra utalnak, a mellkasi elvezetések jobb szárblokkot mutatnak.

Íme az általa küldött gyönyörű görbe:

Az 1950-es évek óta leírt esetek közös vonása, hogy a háttérben mindig a bal kamra súlyos betegsége (korábbi szívinfarktus vagy kiterjedt fibrózis) áll és kifejezetten rossz e betegek prognózisa.

Típusos esetben jobb szárblokk és bal anterior fasciculus blokk kombinációjából fejlődik tovább az EKG kép úgy, hogy az I-es elvezetésben a JTSZB-ra jellemző terminális S-hullám kicsi vagy teljesen hiányzik. Ezt „standard masquerading” jelenségnek nevezik. Bizonyos esetekben a V5-6-ban hiányzik a JTSZB-ra jellemző S-hullám, ezt pedig „precordialis masquerading”-nak nevezik. Az okuk az, hogy anterolateralis fal kötőszövetes átalakulása miatti fokális blokk és az előrehaladott bal anterior hemiblokk miatt az ingerületvezetés a bal kamra anterosuperior területén jelentősen késik és ezek a késő bal oldali depolarizációs vektorok felülkerekednek a jobb szárblokk miatt késő terminális jobb kamrai aktiváció vektorain, így az S hullám egyáltalán nem látszik vagy pedig nagyon kicsi a laterális elvezetésekben.

Természetesen egyszerre nem lehet valakinek komplett jobb szárblokkja és komplett bal szárblokkja, mert pótritmus nélkül nem lenne kamrai depolarizáció. Mindazonáltal a masquerading szárblokkban a JTSZB-ra és a BTSZB-ra jellemző intrinsicoid defelction kritériumok is egyaránt teljesülnek.

A masquerading –álcázott- szárblokk nem összekeverendő az alternáló szárblokkal, ami ugyancsak az ingerületvezető rendszer kiterjedt, súlyos károsodására utal és állandó pacemaker beültetés indikációját képezi.

Aktuális feladványunk egy multirizk, többszörös corornaria revascularisation átment, hypoton beteg EKG-járól szólt. A görbén látható masqueradnig szárblokk jelzi a kiterjedt, korábbi szívizom károsodást és az ebből fakadó kedvezőtlen prognózist. Nem lényegtelen kérdés tehát, hogy a beteg állapotát egy esetleges coronaria elzáródás eredményezi-e, mely megnyitásának késlekedése jelentősen még tovább rontja a beteg amúgy is igen rossz életkilátásait, vagy pedig az szolgálja jobban a beteg érdekeit, hogy előbb rendezzék a vérképét, INR-jét, a lehető legjobb legyen a vesefunkciója egy potenciális kontrasztanyag-terhelés előtt stb…

A választ a V4-6 elvezetésekben látható STEMI-ekvivalens eltérések adják meg. A Sgarbossa-kritériumok szerint ugyanis széles QRS-sel járó komplett szárblokkban a QRS fő kitérésével konkordáns ST-deviációk coronaria occlusiora utalnak és megfelelő klinikum esetén sürgős coronarographia indikációját képezik.

Korábban ebben és ebben a feladványban olvashattunk a Sgarbossa-kritériumok használatáról BTSZB-ban.

Íme néhány Farkas László által kigyűjtött irodalomból a masquerading szárblokkról:

• RICHMAN, J. L., AND WOLFF, L.: Left bundle branch block masquerading as right bundle branch block. Am. Heart J. 47: 383, 1954.
• Unger PN, Lesser ME, Kugel VH, Lev M. The concept of masquerading bundle-branch block: an electrocardiographic–pathologic correlation. Circulation. 1958;17:397–409.
• Schamroth L and Dekock J. The concept of‘Masquerading’ bundle-branch block. S AfrMed J 1975; 49: 399–400.
• Shah VK, Gandhi MJ. Masquerading bundle branch block. J Assoc Physicians India 1986;34:871–2.
• Elizari MV, Baranchuk A, Chiale PA. Masquerading bundle branch block: a variety of right bundle branch block with left anterior fascicular block. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(1):69-75.
• Kaimoto S, Kawasaki T, Taniguchi T, Kawasaki S, Kamitani T, Sugihara H. Masquerading bundle branch block as a marker of poor prognosis. Journal of Cardiology Cases. 2013;8(1):57-59.
• Choudhary D, Namboodiri N and TharakanJA. A case of ‘Masquerading’ bundle branch block: a forgotten concept. Indian Heart J 2014; 66: 139–140.
• A Historical Electrocardiographic Finding: Masquerading Bundle Branch Block. Umut Kocabas et al. The American Journal of Cardiology_ MARCH 23-26, 2017

Ez pedig a Sgarbossa kritériumokról:

• Sgarbossa, E.B., Pinski, S.L., Barbagelata, A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487
• Smith, Stephen W. et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 766 - 776

• Tweet