Mi látható a 80 éves, korábban szívinfarktust elszenvedett, csökkent systolés balkamra funkcióval élő férfi EKG-in?
- Pitvari tachycardia
- Frekvenciafüggő jobb-Tawara-szárblokk
- II°AV-blokk, Wenckebach periodicitás
- Mindhárom
- Egyik sem, hanem kamrai tachycardiás megfutások időnként befogott (captured) ütésekkel
Olykor Wenckebach periodicitással, frekvenciafüggő jobb-Tawara-szárblokkal levezetett pitvari tachycardia
Ha bizonytalanok vagyunk abban, hogy egy széles QRS tachycardia vajon supraventricularis vagy kamrai eredetű-e, inkább kezeljük kamrainak!
Ha csak a kórtörténetet ismernénk, akkor a postinfaktusos, szívelégtelen, idős férfi reguláris, széles QRS tachycardiáját is kamrainak kellene valószínűsítenünk.
Ugyancsak kamrai tachycardiát valószínűsít, ha JTSZB-szerű széles QRS tachycardia esetén V6-ban az R/S<1, mint most is.
Ha önmagában kizárólag a széles QRS tachycardiát látnánk a jobb deviáció is a kamrai eredet mellett szólna. Így azonban, hogy van lehetőségünk összehasonlítani a keskeny QRS ütésekkel is, a tengelyállás-változás nem kifejezett.
Ha a Vereckei-féle aVR algoritmust próbáljuk segítségül hívni a differenciálásra, akkor is bajban vagyunk, mert nem könnyű igazságot tenni, hogy az aVR-ben látható Q szélesebb-e 40ms-nál, ami, ugye ugyancsak kamrai eredet mellett szólna.
A kamrai tachycardia bizonyítéka, ha sikerül pitvar-kamrai disszociációt igazolni. A disszociáció lehet teljes vagy részleges (befogott/capture vagy fúziós ütések). Mint oly sokszor, most is az az első számú feladatunk tehát, hogy próbáljuk megtalálni a P-ket és elemezzük a QRS-ekkel való relációjukat!
- A P-t mindig ott keressük, ahol a legjobban látszik!
- Ez általában ott van, ahol kicsi a T és nagy a P.
Legtöbbször az inferior és a V1-2 elvezetésekben van ez így, de most nem ezekben, hanem az I-es (!) elvezetésben teljesült a legjobban az első két kritérium. Vegyük szemügyre a feladvány első görbéjét!
A ~460ms-os ciklushosszú pitvari tachycardia típusos Mobitz I-es típusú (Wenckebach) másodfokú AV-blokkal vezetődik le.
Feltűnő, hogy a reguláris, széles QRS tachycardia ciklushossza is éppen pontosan ugyanaz, ~460ms:
Ha sikerül EKG-n rögzíteni egy ritmuszavar indulását vagy terminációját, az a legtöbbször sok hasznos információt tartogat, így mindig törekedjünk erre! Most is találhatunk olyan részt, ahol a széles és a keskeny QRS-ek váltakoznak egymással. Figyeljük meg, hogy a keskeny QRS-ek sosem hamarabb jönnek, mint azt egy befogott (captured) ütés esetén várnánk, hanem mindig később! Fúziós ütést nem láthatunk.
Ha pedig az első görbéről ismerős pitvari tachycardiánk ~460ms-os ciklushosszát egy jól látható P-től kiindulva felmérjük, akkor ismét csak azt látjuk, hogy a P-k mindig előbújnak egy T-hullám takarásából. És ismét találkozhatunk a Wenckebach periodicitással is.
A típusos Wenckebach féle másodfokú AV-blokk (Mobitz I) esetén nemcsak a PQ-távolság nő a blokkig egy perióduson belül, hanem az RR-távolság is csökken. Amikor jelen feladványunkban az RR-távolság 460ms-ra csökkent a jobb-Tawara-szár már refrakterré vált. E felett keskeny QRS-sel vezetődött le a kamrákra az ingerület.
Bár rengeteg tényező szólt amellett, hogy a feladványban szereplő postinfarktusos tachycardia kamrai eredetű, a helyes megoldás ezzel szembet tehát olykor Wenckebach periodicitással, frekvenciafüggő jobb-Tawara-szárblokkal levezetett pitvari tachycardia.
Ha alkalmazzuk azt a trükköt, hogy letakarjuk a keskeny és a széles QRS-ek végét, akkor azt láthatjuk, hogy a keskeny és a széles QRS-ek eleje szinte semmiben nem különbözik. A tachycardia esetén tehát -az antidróm AVRT-vel és a munkaizomzatból kiinduló kamrai tachycardiával ellentétben- a szárblokkra jellemzően a QRS vége szélesedik ki. Azaz az izomvezetés a depolarizáció végén jelenik meg:
