Az 54 éves nőbetegnek évek óta vannak visszatérő palpitatios panaszai, az utóbbi időben mellkasi dyscomforttal és precollapsus érzéssel, egy ízben bizonytalan collapsus/syncope is zajlott. Aktuálisan ájulásérzéssel, mellkasi dyscomforttal, palpitatioval kísért újabb rohamok miatt hív mentőt.
Íme a mentő által készített EKG-k:
SBO-ra került:
Íme az osztályos felvételi EKG-ja:
Hogyan cselekedjünk?
- Pitvarfibrilláció és kamrai megfutások váltakozása miatt amiodarone telítés, oralis antikoaguláns kezelés beállítása, ergometriát követően elektív coronarographiára való előjegyzés, amennyiben repolarizációs eltérés, angina vagy szívritmuszavar provokálódik;
- Inferior pathológiás Q-hullámok és non-sustained kamrai tachycardiás megfutások miatt, a klinikum alapján kettős thrombocyta-aggregatio gátló telítés és bétablokkoló beállítása, sürgető coronarographia szervezése;
- Frekvenciafüggő JTSZB-kal levezetett pitvarfibrilláció miatt emelt dózisú bétablokkoló, ezen kívül oralis antikoaguláns kezelés beállítása, elektíven pitvarfibrilláció ablációra (pulmonalis vena izolációra) való előjegyzés;
- Sürgős szív-elektrofiziológiai vizsgálatra való referálás, újabb megfutások esetén procainamid vagy propafenon alkalmazása;
- Tachy-brady syndroma (pitvarfibrillációs megfutásokat követő hosszú sinus csomó újraéledési idő) alapos gyanúja miatt állandó pacemaker implantációra előjegyzés, ezt követően nagy dózisú bétablokkoló beállítása és CHA2DS2-VASc score szerint oralis antikoaguláns kezelés beállítása;
Járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció
Az AV-junkció szerepe hármas:
- ha a sinuscsomó működés valamiért kiesik, vagy sinuatrialis blokk jön létre, akkor domináns pacemakerré lép elő
- átvezeti a supraventricularis ingerületeket a kamrára
- nem engedi, hogy kritikusan szapora frekvenciával terjedjen rá a kamrára a pitvarokról az ingerület, mert az akár kamrafibrillációba torkollhat és/vagy az effektív kamrai kontrakció kieséséhez vezethet
Ha a szabályostól eltérően a pitvarokról a kamrákra az AV-junkción kívül is ráterjedhet az ingerület, akkor járulékos kötegről beszélünk.
A járulékos kötegen keresztül depolarizálódó kamrai myocardium tehát lassan, izomvezetéssel, általában az AV-csomó fiziológiás késleltetését megelőzően aktiválódik, ezért preexcitáció esetén a PQ-távolságot a QRS előtt a delta-hullám lerövidíti. Ha a preexcitációhoz tachyarrhythmiás rohamok is társulnak, WPW-szindrómáról van szó.
WPW-szindrómában a leggyakrabban orthodrom AVRT (atrioventricularis reentry tachycardia) fordul elő, amikor is az AV-junkción terjed a pitvarokról a kamrákra az ingerület és a járulékos kötegen terjed vissza a kamrákról a pitvarokra. Ilyenkor nem széles a QRS (nincs delta hullám), hacsaknem intraventricularisan szárblokkal vezetődik a depolarizáció. (Korábban lsd. pl. itt!) Ha a reentry fordított irányú, akkor maximális preexcitációt észlelhetünk. A QRS széles, a kamrai:pitvari aktivációs arány 1:1. A fordított körforgású, antidrom AVRT-ről a testfelszíni EKG alapján szinte lehetetlen megmondani, hogy nem kamrai tacyhcardia.
A járulékos köteggel rendelkező betegeknél is előfordulhatnak egyéb supraventricularis ritmuszavarok, amelyek részben az AV-junkción részben pedig a kötegen keresztül terjednek a kamrákra. Az AV-junkció és a köteg aktuális refrakteritási tulajdonságától függően inkább az egyik vagy inkább a másik depolarizál nagyobb kamrai izomterületet így különböző szélességű lehet a QRS.
A különböző járulékos kötegek elektrofiziológiai tulajdonságai eltérőek lehetnek. Van olyan, ami csak anterográd (pitvarokról a kamrákra), van olyan, ami csak retrográd, kamrákról a pitvarokra tud vezetni (ilyenkor rejtett vezetésről beszélünk és nincs delta-hullám). Változatos lehet a refrakteritásuk is különböző körülmények között.
A WPW-s betegek 50%-ánál alakul ki pitvarfibrilláció. Ez anterográd jól vezető accessorius nyaláb esetén életveszélyes lehet, ugyanis a pitvarfibrilláció 400-600/perces frekvenciájú kisüléseinek szűretlenül a kamrára való vezetése kamrafibrillációba torkollhat.
Régebben úgy tartották, hogy akkor javasolt ablációra küldeni a beteget, ha más emberek élete függ a munkájától (pilóták, vasúti munkások stb.) vagy versenysportoló. Egyéb esetekben ha egy járulékos közeg vezetése szapora kamrafrekvenciánál megszűnt, akkor azt nem tartották veszélyesnek. Ezért terheléses EKG-t végeztek és ha a delta-hullám eltűnt, akkor nem feltétlen referálták elektrofiziológiai vizsgálatra és ablációra.
Manapság minden preexcitációt mutató betegnél szokás elektrofiziológiai vizsgálatot végezni és a köteg refrakteritását isuprel hatásban vizsgálni, illetve ablálni, ha az nem jár iatrogén teljes AV-blokk nagy veszélyével.
Ez az eset azért tancélos, mert egy görbén figyelhetjük meg azt, ahogyan a sinsuritmust igen szapora kamrafrekvenciával járó, keskeny QRS-sel levezetett pitvarfibrilláció szakítja meg, ami alapján arra gondolhatnánk, hogy ilyen szaporaságnál már nem vezet a közeg, ezért nem veszélyes. Majd pár másodperc múlva mégis megjelenik a kötegvezetés miatt kiszélesedő QRS, az FBI (fast-broad-irregular) tachycardia.
Ilyen esetekben azok a gyógyszerek, amik az AV-csomó vezetést rontják (pl. adenosin, béta-blokkoló, verapamil, diltiazem, digoxin) nem javasoltak, mert az ingerületterjedést a járulékos köteg felé terelik és a kamrafibrilláció veszélyét növelik. Haemodynamikai instabilitás esetén azonnali cardioversio elvégzése javasolt. Visszatérő rohamok esetén a hazánkban nem elérhető ibutilidot kellene adni, egyéni importtal beszerezhető a procainamid is, és széleskörűen elérhető a propafenon, amit érdemes lehet adni a járulékos kötegvezetés rontása céljából. Syncopék esetén pedig mielőbb elektrofiziológiai vizsgálat és a köteg ablációja indokolt.
Az irreguláris, széles QRS tachycardiák differenciáldiagnosztikai nehézségeiről (pl.: irreguláris kamrai tachycardia, irreguláris supraventricularis tachycardia szárblokkal, vagy kötegen keresztül levezetve) a Cardioblogon a közelmúltban is olvashattunk bejegyzéseket.
Ahogy mondani szokás, a WPW az EKG kaméleonja. A preexcitációs delta hullám, a kiszélesedő QRS és a széles(ebb) QRS-hez társuló másodlagos repolarizációs eltérések számos egyéb kórkép EKG-jellemzőit tudja utánozni.
Jelenleg az inferior elvezetésben látható negatív delta-hullámok korábban lezajlott szívinfarktus patológiás Q-hullámait mímelték. Azt a képet, amihez a szemünk általában szokott a WPW-s preexcitációban, legjobban a V4-6 elvezetésekben láthattuk a sinusritmusos görbén, bár a delta-hullám itt sem volt valami óriási:
Irodalom:
Josep Brugada, Demosthenes G Katritsis, Elena Arbelo, Fernando Arribas, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Hugh Calkins, Domenico Corrado, Spyridon G Deftereos, Gerhard-Paul Diller, Juan J Gomez-Doblas, Bulent Gorenek, Andrew Grace, Siew Yen Ho, Juan-Carlos Kaski, Karl-Heinz Kuck, Pier David Lambiase, Frederic Sacher, Georgia Sarquella-Brugada, Piotr Suwalski, Antonio Zaza, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia
The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 5, 1 February 2020, Pages 655–720, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467