Mi látható ezeken az EKG-kon?
Prehospitalisan készített görbék:
Az SBO-n készített görbék:
Végül a sinusritmusban készült görbe a beteg adekvát ellátását követően:
- Orthodrom AVRT QRS alternans-szal
- AVNRT
- Pitvari tachycardia rejtett járulékos kötegen levezetve
- Nagy pericardialis folyadékgyülem tamponád veszéllyel
- Kamrai tachycardia
Keskeny QRS-sel járó kamrai tachycardia
Az EKG helyes értelmezéséhez szükséges a görbén látható jelenség észrevételének képessége, ezt követően az észrevett jelenség megfelelő magyarázata, amihez lexikális tudás is kell. Szerencsére mindkettő gyakorolható, tanulható.
Akik a Cardioblogról (is) tanulnak EKG-t elemezni, olyan "bugyutának" tűnő leckékbe is belefuthatnak, hogy pl. mit használunk az EKG elemzéshez:
- cetlit, mert azzal pontosan lehet mérni és félbehajtható, így fülön csíphetők az ún. "köztes P-k"
- az ujjunkat, amit egyáltalán nem szégyen (sőt!) végighúzni egy ritmuscsíkon, hogy keressük a "hibát a sormintában", azaz azonosítsunk olyan kilengéseket, amik fúzióra utalhatnak
- és végül, de nem utolsósorban: a fejünket, hogy az észleléskor nyert információkat logikusan elrendezzük
A ritmuszavarok elemzésénél a legtöbbször két résztvevő, a P-k és a QRS-ek, azaz a pitvarok és a kamrák depolarizációjának egymáshoz való viszonyát (vagy "iszonyát") próbáljuk tisztázni. A QRS-ek azonosítása az esetek döntő többségében nem okoz nehézséget. A kisebb P-hullámokat azonban -főként tachycardiák esetén- eltakarják a nagyobb kilengések (QRS- vagy T(U)-hullámok). Érdemes tehát megtanulnunk, gyakorolnunk, hogy hol érdemes keresnünk az "elbújó" P-ket. Ha kicsi a nyúl és nagy a bokor, akkor érdemes másik irányból (elvezetés felől) is nézelődnünk, hátha onnan már kisebbnek néz ki a bokor és láthatóvá válik a bokor mögött rejtőző nyuszi füle... Gyakorta csak egy apró "hupli vagy pukli" hívja fel a figyelmet egy eltakart P-re, ami az előző ciklus azonos pontján még nem volt látható.
Tehát a P-hullámokat ott nézzük, ahol a legjobban látszanak. Hol látszanak a legjobban? Ahol kicsik a T-k (QRS-ek) és nagyok a P-k. Ennek általában a legjobban az inferior (II, III,aVF) és V1-2 elvezetések felelnek meg. (De számos ellenpéldát is lehetne hozni.)
Elengedhetetlen a pontos mérés. Érdemes eleinte "mindent" lemérni (PQ, QRS szélessége, QT, PP és RR-távolságok stb).
Nézzük hogyan működik ez a gyakorlatban!
Ha a feladvány görbéjét nézzük, első pillantásra 10-ből 9-en valószínűleg rávágnák, hogy ez egy reguláris, keskeny QRS tacyhcardia. Egy valaki azért elkezdene méricskélni, és arra jutna, hogy valóban reguláris tacyhcardiáról (fr>100/perc) van szó. Az, hogy keskeny, az csak éppenhogy, de mégis igaz, mert ha három "irányból" is megmérjük, akkor sem éri el a QRS szélessége a 120ms-ot. Íme:
Nézzük meg, mire jutunk, hogy ha elkezdjük húzni az ujjunkat és keressük a "hibát" a sormintában?! Ahogy fent olvashattuk, olyan elvezetést válasszunk, ahol kicsi a "bokor", tehát, ahol a repolarizáció kilengése a legkevésbé takarja el a P-ket! Ezeknek a kritériumoknak a legjobban most talán a V1 elvezetés felelt meg, íme:
Mielőtt továbbgörgetnénk, kérem végezzük el a feladatot, és húzzuk végig az ujjunkat a görbén! Minden ciklus hasonló/ugyanolyan?
.
.
.
.
.
Ugye, hogy nem?! Nézzük!
Vegyük észre, hogy a rögzített részlet minden második QRS-e mögött van egy "pukli", aminek egyre kisebb részlete látszik ki a QRS végén, majd idővel eltűnik a szemünk elől, hogy a QRS-ek előtt bukkanjon fel ismét. Ha kimérjük (már pedig tessék kimérni!!), akkor azt találjuk, hogy ezek a "puklik" egymástól egyenlő távolságra vannak:
Összegezve, van egy olyan, reguláris, keskeny QRS tachycardiánk, amitől teljesen disszociáltan, normofrekvens P-szerű puklik láthatók regulárisan.
Ahogyan azt már többször is olvashattuk a Cardioblogon, a kamrai tachycardia bizonyítéka a pitvar kamrai disszociáció. Ez lehet teljes, mint most, vagy részleges (fúziós ás/vagy befogott ütések).
Oké, de miért nem széles a QRS, ha ez egy kamrai tacyhcardia?
A QRS akkor keskeny, ha a kamrai izomrostok a His-Purkinje rendszer révén rövid időn belül (<120ms), aktiválódnak. Ha más útvonalat, pl izomvezetést használ az ingerület a terjedésre, akkor ez a folyamat időben elhúzódik. Ilyenkor beszélünk széles QRS-ről. (Megjegyzendő, hogy a kamrai depolarizáció idejének megnyúlását egyéb okok (pl ionzavar, gyógyszerhatás stb.) is előidézhetik.)
Előfordulhat olyan eset, amikor is a kamrai tachycardia fókusza vagy körforgása részben vagy egészben a gyors ingerületvezetésre képes His-Purkinje rendszert használja vagy abból indul ki. Ilyenkor nem feltétlenül szélesedik ki a QRS 120ms-nyira. Ezek a kamrai eredetű tachycardiák törpe kisebbségét alkotják.
Ilyenek pl.: a fascicularis kamrai tacyhcardiák:
- JTSZB + bal anterior fasciculus blokk-szerű morfológiájú bal posterior fascicularis kamrai tacyhcardia;
- JTSZB+ bal posterior fasciculus blokk-szerű morfológiájú bal anterior fascicularis kamrai tachycardia,
melyek közös jellemzője, hogy jelentős tengelyállás változással járnak.
Ezeknél még sokkal ritkább a felső septalis eredetű kamrai tachycardia, mely nem jár jelentős tengelyállás-változással. Könnyen belátható, hogy egy felső septalis lokalizációjú fókuszból sokkal hamarabb aktiválódik szinte egyszerre a jobb- és a bal kamra, mint egy lateralis gócból egymás után:
A kamrai és supraventricularis eredetű rtitmuszavarok ellátásának közös jellemzője, hogy haemodinamikai instabilitás esetén cardioversio szükséges. Ha a beteg haemodynamikailag stabil, de a látott kép alapján nem tudjuk eldönteni, hogy kamrai vagy supraventricularis eredetű-e, akkor kezeljük inkább kamrainak, míg annak ellenkezője be nem bizonyosodik!
Sokszor hallottam már oxyologusoktól, hogy, ha instabil a beteg, akkor meg kell ütni, ha meg nem, akkor majd vizsgálgassák később a kardiológusok! Ebben némi igazság lehet, de fontos tudniuk, hogy sokszor ők az egyetlenek, akik éppen panasz alatt tudnak EKG-t készíteni. (Ami alapján majd később a kardiológusok véleményt próbálnak alkotni.) Ezért lehetőség szerint készüljön minden esetben jó minőségű, 12-elvezetéses EKG, ahol a szinkronpontok jól elemezhetők. Kiváltképp sok információt hordozhat a ritmuszavar indulásának vagy terminációjának rögzítése. (Olykor a kiegészítő elvezetések használata is sokat segíthet.)
Nézzük ennek illusztrációját a fenti esetben!
Ember legyen a talpán, aki az egy jól lekülöníthető, disszociált P-hullám alapján ki merte volna mondani a prehospitalis görbe alapján, hogy az kamrai tacyhcardia:
Ugyanez a kérdés már jóval könnyebben megválaszolható, ha látjuk a ritmuszavar indulása és terminációja kapcsán a sinus-P-k egyértelmű disszociációját:
(Figyeljük meg, hogy az automata elemző által kiírt frekvencia számai deformáltak, ami arra utal, hogy az EKG papírt továbbító egysége akadozik: egymásra nyomtatja a számokat. Ez a pontos mérést, így a megfelelő következtetés levonását olykor lehetetlenné teheti. Ilyennek korábban ebben a bejegyzésben találkozhattunk.)