A 70 éves nőbetegnél ritmustalan szívverést észleltek mi látható az EKG-in?
- Pitvarfibrilláció
- Multifokális pitvari tachycardia
- Fiziológiás légzési arrhythmia
- Pitvari extrasystolia trigemin elrendeződésben
- Junkcionális ritmus Mobitz I-es típusú II°AV-blokkal levezetve
- Mobitz I-es típusú II°SA-blokk
- Ennyiből nem lehet eldönteni -használjuk a Lewis-elvezetést!
Íme a Lewis-elvezetéssel készített EKG. (50mm/s, 20mm/mV) Tudjuk-e pontosítani a diagnózisunkat?
- Pitvarfibrilláció
- Multifokális pitvari tachycardia
- Fiziológiás légzési arrhythmia
- Pitvari extrasystolia trigemin elrendeződésben
- Junkcionális ritmus Mobitz I-es típusú II°AV-blokkal levezetve
- Mobitz I-es típusú II°SA-blokk
Ritmusos ritmustalanság II
A pitvarfibrilláció nagyon helyesen merült fel mindazokban, akik az első két görbén nem tudtak egyértelmű P-hullámot azonosítani és szabálytalan RR-távolságokat észleltek. Azonban, ha jobban szemügyre vesszük a regisztrátumokat, akkor felfigyelhetünk egy ritmusos ritmustalanságra, (ami szinte biztosan kizárja a pitvarfibrilláció lehetőségét): háromféle RR-távolság ismétlődik szigorú monotonitással. Ez a szigorú szabályosság nem jellemző a légzési arrhythmiára, ami a fiatal, edzett egyének ártalmatlan arrhythmiája és nem a 70-éveseknél látható, illetve a multifokális pitvari tachycardiára sem.
A szabályosságban azt fedezhettük fel, hogy az egyes RR-távolságok egyre rövidebbek. Messzebbről nézve feltűnő a csoportokban elrendeződő komplexumok és a harmonika-jelenség, ami a Wenckebach-periodicitásra típusos. Azonban nem szabad elfelejtenünk, hogy pitvari extrasystolia is pontosan ilyen képet tud létrehozni.
Mivel a feladványban a hagyományos, 12-elvezetéses EKG-n nem láthatók egyértelmű P-hullámok, arra, hogy egyáltalán vannak-e, csak nem látjuk őket jól vagy pedig nincsenek és egy junkcionális ingerképzéssel állunk szemben (ami másodfokú AV-blokkal vezet a kamrákra) észszerű kiegészítő elvezetést használni. Menjünk közelebb a pitvarokhoz és alkalmazzuk a Lewis-elvezetést! (Emlékeztetőül: a jobb kar elektródáját tappancs segítségével a jobb parasternalis II. bordaközbe, bal kar elektródáját a jobb parasternalis IV. bordaközbe kell áthelyezni és a regisztrátumon az I-s elvezetést kell figyelni! Érdemes a hitelt duplájára növelni.)
Ezen egyértelműen láthatók P-hullámok a QRS-ek előtt, és mindenn P-t azonos hosszúságú PQ-val követ QRS. A P-k a Lewis-elvezetésen pozitív kilengésűek (a pitvarok felülről lefelé aktiválódnak), ami kizárja a junkcionális ingerképzés lehetőségét.
Még mindig differenciálnunk kell a trigemin elrendeződésű pitvari extrasystole és a Mobitz I-es típusú sinuatrialis blokk között.
Figyeljük meg, hogy az első görbén a leghosszabb és a legrövidebb RR-távolság összege éppen megegyezik a középső hosszúságú RR-távolság kétszeresével. Ez az összeesés azt bizonyítaná, hogy ez egy trigemin elrendeződésű pitvari extrasystolia kompenzált pauzákkal. (Teljesen kompenzált a pauza).
Azonban a második és a harmadik, Lewis-elvezetéssel készített görbén már azt látjuk, hogy a középső hosszúságú RR-távolság kétszeresénél rövidebb a legrövidebb és a leghosszabb RR- és PP-távolság összege. Ha ezt is egy pitvari extrasystolia következményének tartanánk, akkor egyben azt feltételeznénk, hogy rövid időkülönbséggel egymás után készített EKG-kon egyszer teljesen kompenzált, majd később alulkompenzált pitvari extrasystolia lenne tartósan (több 10 másodpercen keresztül) váltakozva.
Ez a variabilitás és az a tény, hogy a P-hullám morfológia és a PQ-távolság a Lewis-elvezetésen a szigorú szabályosságot követő hosszú regisztrátumok során semmit sem változik inkább amellett szól, hogy a feladványunkban legvalószínűbben az igen ritka Mobitz I-es típusú II°SA-blokkot figyelhetjük meg.
A sinuatrialis blokk fogalma azt jelenti, hogy a sinus csomóból (melynek elektromos aktivitása a hagyományos 12-elvezetéses EKG-van nemigen regisztrálható) az ingerület késve/lassan (I°SA-blokk), egyáltalán nem (III°SA-blokk), vagy csak időnként (II°SA-blokk) terjed rá a pitvari izomzatra. Az első kettő entitást a 12-elvezetéses EKG-n nem tudjuk elkülöníteni. Azonban a másodfokú SA-blokkok Mobitz I-es és Mobitz II-es típusát tudjuk differenciálni: ha a pauza hosszúsága egyenlő két PP-intervallum távolságával, akkor Mobitz II-es típusúról beszélünk, ha pedig a pauza előtti PP-távolságok progresszíven rövidülnek (legkifejezettebb az első ciklusban) és a szünet hossza kisebb, mint két PP-távolság összege, akkor pedig Mobitz I-es típusról (Wenckebach periodicitásról).
Két fontos kiegészítés még ide kívánkozik. Először, hogy a PP -távolságokra az autonóm tónus változása is hatással van, így nem mindig kapunk teljesen tiszta képet. Másodszor az, hogy a sinuscsomóból az ingerület a pitvari izomzatra nem mindig feltétlenül közvetlenül a sinuscsomó-régióban terjed rá. Elképzelhető, hogy csak lejjebb talál magának ingerelhető myocardiumot. Ezen esetekben a P-hullám morfológia némiképp különbözhet a megszokott sinus-P morfológiától. Azt, hogy miért nem látjuk most a hagyományos sinus P-morfológiát, teoretikusan magyarázhatjuk azzal is, hogy egy alsóbb pitvari ingerképző központból származnak a P-hullámok (mint ahogyan a vándorló pitvari pacemakernél látunk különböző P-hullám morfológiákat).
Irodalom:
Ziad F. Issa MD, ... Douglas P. Zipes MD, in Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease (Second Edition), 2012