Egy 70 éves férfi három hónapja fennálló, rendkívül szerteágazó panaszok miatt többedszerre kereste fel háziorvosát, aki magas vérnyomás miatt antihypertensiv th-t kezdett és a kissé agitált férfinek beutalót írt bőrgyógyászatra “dermatitis”, ideggyógyászatra “polyneuropathia”, rheumatologiára “köszvény”, traumatológiára “a fej egyéb részeinek sérülése”, diabetologiára és szemészet fundusvizsgálatra “nem inzulindependens cukorbetegség”, fül-orr-gégészetre “szájszárazság”, gastroenterologiára “gastritis” iránydiagnózissal. Hasi ultrahang vizsgálatra is elküldte, ami során kisfokú hepatomegalia, közepes fokú diffúz májlaesio, cysta renis, calcificatio renis volt megállapítható. Három hete annyira fáj a beteg epigastriuma, hogy éjjel nem tud aludni, emiatt gastroscopiára jegyezték elő. Úgy érzi, hogy “feljön a sav a torkába, időnként még el is vörösödik tőle az arca”. Kórházi felvétele napján reggel annyira fájt a gyomra, hogy azt hitte, kilyukadt, ezért elment az ügyeletre. Ott azt is elmesélte, hogy ha tevékenykedik vagy idegeskedik- ami az utóbbi időben jellemző-, akkor a bal mellkasfelében egy ponton erős fájdalom jelentkezik, ami inkább szúró jellegű és vizsgálat során rányomással is provokálható. 3-4 percig tart, spontán vagy víz ivására szűnik.
SBO-n akut beavatkozást igénylő hasi kórképet nem véleményeztek és mellkasi panaszai miatt kardiológiára helyezik a beteget. Íme az EKG-ja:
Ügyelet által készített EKG:
SBO-n készített EKG:
Az EKG-k és a klinikum alapján mi a leginkább valószínű diagnózis?
- A hyperakut T-hullámok ACS-t jeleznek
- Hyperparathyreosis
- Veseelégtelenség és következményes hyperkalaemia
- Digitalis túlhatás
- Rövid QT-szindróma
Hyperparathyreosis
Érdemes tisztában lennünk az elektrokardiogram normálértékeivel, így amikor ránézünk egy ehhez hasonló EKG-ra, éjjel 2h-kor is korrekt blikkdiagnózist tudunk adni a klinikum ismeretében. (Anélkül is, hogy 5 lehetőség közül tudunk választani...)
Feltűnő (és ebben segítségünkre lehetnek az automata elemzők is), hogy a QT igen rövid. Az egyes ciklusoknál gyakorlatilag szinte hiányzik az ST-szakasz és a T-hullámok közvetlenül a QRS-ből emelkednek.
Ez utóbbi jelenséget semmiképpen nem szabad összekeverni a hyperakut STEMI-ben látható képpel (amit Tomcsányi János Professzor Úr teknőcjelnek keresztelt el), amikor is az ST-szakasz a QRS tövéből ascendálva megy át a hyperacut T-hullámokba, amik nagysága meghaladja az R-hullám 50%-át. Ischaemiában azonban a QT inkább nyúlik és nem rövidül (!).
Tapasztalatok szerint a sürgősségi betegellátásban sokszor felismerésre kerül a hosszú QT, mely okaival és ellátásával korábban sokat foglalkoztunk. A köztudatban azonban kevésbé van jelen, hogy a rövid QT is legalább olyan veszélyes lehet
Rövid QT-ról beszélünk, ha a QTc< 350ms. Okai a következők lehetnek:
- Hypercalcaemia
- Congenitalis (rövid QT szindróma)
- Digitalis túlhatás
- Hyperkalaemiában is rövidülhet a QT
A rövid QT szindróma diagnózisa akkor vetődik fel, ha kifejezetten csúcsos, magas T hullámokat is látunk az ST-szakasz hiányával (a T hullámok a J pontból indulnak közvetlenül- lsd az illusztrációt!), fiatal lone pitvarfibrillálóknál, illetve olyanoknál, akiknél nem nyúlik a QT a frekvencia növekedésével, és természetesen, ha a családban hasonló igazolódott. Ezeknél a betegeknél autoszómálisan, dominánsan öröklött kálium-csatorna zavar hoz létre ilyen képet illetve pitvarfibrillációt, kamrafribrillációt. Hirtelen halált túlélőkben, valamint elektrofiziológiai vizsgálat során indukálható malignus kamrai arrhythmiák esetén ICD implantáció indikált náluk.
[caption id="attachment_4690" align="aligncenter" width="390" caption="rövid QT sy"]
[/caption]
A hyperparathyreosis olykor nehezen felismerhető a tünetek sokfélesége miatt. A hyperkalcémiából eredő neuropsychiatriai eltérések miatt a betegek nem ritkán kerülnek a pánik szindróma, vagy funkcionális rosszullét "skatulyába". Ebben az esetben árulkodó volt a peptikus fekélybetegségre jellemző tünettan, a nephrocalcinosis, a szájszárazság, az egyértelműen mozgásszervi panaszok, a hypertonia és az agitáltság együttese. Az EKG-n látható eltérések: a rövid QT mellett a supraventricularis extrasystolék pedig magas serum kálciumszintről árulkodtak.
Ha a serum kálcium szint 3,5 mmol/l felett van, akkor sürgős teendőnk is van a diagnózis felállításán és a mellékpajzsmirigy műtét megszervezésén kívül. A hypercalcaemias krízis kezelése céljából megfelelő hydrálást, furosemiddel forszírozott diuretiretizálást, és iv. biszfoszfonát adását (pl 4 mg zolendronate/100 ml 0,9% nátrium-klorid oldatban feloldva 15perc alatt lefolyatva) kell kezdenünk.
Jelen esetben a beteg serum kálciumszintje 3,78mmol/l volt.
Ilyen esetekben a kálciumszint meghatározásán felül PTH, albumin, vizelet kalcium, foszfát meghatározás válhat szükségessé.
Korábban ebben, ebben és ebben a bejegyzésben foglalkoztunk a magas kálciumszint EKG eltéréseivel.
Irodalom:
- Kelwade JV, Modi KD, Kumar N, Parekh H. Hypercalcemia and electrocardiogram changes. Indian J Endocrinol Metab. 2016;20(6):892-893. doi:10.4103/2230-8210.192900
- Rudic B, Schimpf R, Borggrefe M. Short QT Syndrome - Review of Diagnosis and Treatment. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2014;3(2):76-79. doi:10.15420/aer.2014.3.2.76