A 80 éves, veseelégtelen, COPD-s, korábban depresszió miatt kezelt, 2-es típusú diabéteszes, pitvarfibrilláció miatt antikoagulált, gyér együttműködőképességű nőbeteget gyengeség, bradycardia, étvágytalanság, hányinger, szédülés, fejfájás és éjszaka jelentkező hallucinációk valamint vízszerű hasmenés miatt utalták SBO-ra.
Mi látható az EKG-n? Több válasz is helyes lehet.
- Pitvarfibrilláció
- Főtörzs-betegség vagy súlyos háromér-betegség EKG képe
- Pitvar-kamrai disszociáció
- Hypokalaemia EKG-jelei
- Gyógyszer-túlhatás jelei
- Balkamra hypertrophia és következményes strain
Digitalis intoxicatio
Az EKG-n P hullám nem azonosítható. Az alapvonal finom remegése és a kórelőzmény alapján az alapritmus pitvarfibrilláció, ami azonban nem vezetődik a kamrákra, mert akkor arrhythmia absolutát látnánk. Most pedig szabályos az RR távolság.
Ahogy korábban már számtalanszor olvashattuk a Cardioblogon, pitvarfibrilláció esetén három esetben lehet reguláris a szívverés:
- Junkcionális vagy kamrai pótritmus
- Junkcionális vagy kamrai akceleráció/tachycardia
- Kamrai pacemaker vezérlés
A QRS keskeny, a frekvencia 40/perces. Ezek alapján egy junkcionális pótritmus vezérli saját frekvenciájával a kamrákat.
Figyeljük meg a QRS-t követő repolarizációt! A V1-ben és aVR-ben látható ST-eleváció és az I-II-III-aVL-aVF-ben és V4-6-ig látható ST-depressziók felvethetnék a kritikus főtörzs-betegség lehetőségét, illetve a kiterjedt ST-depressziók és markánsabb U-hullámok pedig a hypokalaemia kóroki szerepét is. A klinikum, az ST-depressziók jellegzetes sajkaszerű formája formája azonban digitalis túlhatásra/intoxikációra utalt. E mellett szól az is, hogy amíg hypokalaemiában és szívizom ischaemiában hosszú a QT távolság, jelenleg a QTc (Bazett formulával számolva: QTC = QT / √ RR) 298msec-ra jön ki, ami mindenképpen igen rövid (<350msec). Ha bradycardia ellenére normális a QT, mindig gondoljunk digitalis hatásra vagy hyperkalcémiára!
A sajkaszerű ST-depresszió nem feltétlen jelent bizonyosan intoxikációt, csak digitalis hatást. A digitalis terápiás hatásszélessége szűk. Ami egyeseknél terápiás hatást jelentő vérszint, az másoknál már túlhatást vagy intoxikációt is eredményezhet. A digitalis-mérgezésre hajlamosíthat az idősebb életkor, ionzavarok (hypokalaemia, hypomagnesaemia, hypercalcaemia), szívizomischaemia vagy szívizomgyulladás, veseelégtelenség, hypothyreosis, illetve számos gyógyszer.
Digitalis intoxicatioban rendkívül sokféle EKG változás bekövetkezhet. A sajkaszerű ST-depresszió azokban az elvezetésekben kifejezett, ahol nagy az R-hullám. Ezt követi a bifázios, lapos T-hullám, melynek első -negatív- szakasza az ST-depresszió folytatása, második szakasza pozitív, ami lehet csúcsosabb, mert ráülhet, vagy attól külön megjelenhet a prominens U. A QT rövid.
A digoxin számos, akár malignus ritmuszavart vagy vezetési zavart is tud provokálni, ami részben a megnövekedett intracellularis kalcium miatti fokozott automáciának, részben az emelt vagustónus miatti romló AV-vezetésnek tulajdonítható. Jellegzetes a junkcionális- ill. pitvari tachycardia AV blokkal, a kamrai ES-k, kamrai bigeminia, kamrai tachycardia (pl. bidirekcionáis kamrai tacyhcardia), az AV-disszociáció, pitvarfibrilláció harmadfokú AV-blokkal vagy junkcionális akcelerációval.
Az EKG-n látható jeleken kívül a digitalis mérgezés tüneteit jól leírja a "pofonütés szindróma": szikralátás, szédelgés, hányinger, fejfájás. Ezen kívül jelentkezhet még étvágytalanság, hányás, álmatlanság, egyéb látászavarok, hasi fájdalmak, zavartság, hasmenés, görcsök, delirium.
A digoxin széles körben elterjedt hazánkban is annak ellenére, hogy az adatok alapján mind a pitvarfibrillációban, mind a szívelégtelenségben szenvedő betegek mortalitását növeli
Irodalom:
- Wellens H.J.J. The electrocardiogram in digitalis intoxication. In: Wellens H.J.J., Kulbertus H.E., editors. What's New in Electrocardiography. Martinus Nijhoff; The Hague: 1981. pp. 315–343.
- Vamos M, Erath JW, Benz AP, Lopes RD, Hohnloser SH.; Meta-Analysis of Effects of Digoxin on Survival inPatients with Atrial Fibrillation or Heart Failure: An Update. Am J Cardiol. 2019 Jan1;123(1):69-74. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.09.036. Epub 2018 Oct 4.