Következő feladványunk görbéit Farkas László küldte a makó mentőktől:
Mi a közös a két felvételben?
- Sinus tachycardia I°AV-blokkal levezetve
- Sinus tachycardia I°AV-blokkal és inkomplett JTSZB-kal levezetve
- Sinus tachycardia I°AV-blokkal inkomplett JTSZB-kal és bal anterior fasciculus blokkal levezetve
- Egyik sem a fentiek közül
AVNRT
A Cardioblog továbbra is szívesen fogadja az EKG-analízis iránt rajongó kollégáktól az általuk érdekesnek vélt görbéket, hogy rejtvény formájában prezentálhassa. Farkas László a makói mentőktől "hűséges" beszállítónk. Jóvoltából született ez a kevésbé nehéz de annál látványosabb és tancélos feladvány. Ő figyelt fel arra a jelenségre, hogy a számítógép automata elemzője több ízben konzekvensen tévesen diagnosztizált sinus tacyhcardiát első fokú AV-blokkal típusos AVNRT esetén.
A számítógép tévedése a legtöbb esetben tévútra vihet minket, ezért a véleményét, automata mérési adatait mindig fenntartással kell kezelni. De néha segítségül is vehetjük a hibáját, ha megpróbáljuk megérteni, miért írhatott téves adatot. Ebben és ebben a korábbi feladványban például a számítógép a valós szívfrekvencia dupláját írta ki, mert nem tudott különbséget tenni a csökkent amplitúdójú, kiszélesedett QRS-ek és a magas, csúcsos, keskeny alapú T-hullámok között hyperkalaemiában (ezt Littmann-jelnek nevezzük). Annak a tévedésnek a gyors felismerése az olykor magas időfaktorú, súlyos hyperkalaemia diagnosztikájában akár életmentő is lehet.
A típusos AVNRT-ről több korábbi bejegyzésben is írtunk már. Lsd pl: itt.
Ha egy pillantást vetünk a gép által kiírt adatokra (PQ-távolság), akkor világossá válik, hogy az automata mindkét esetben a megelőző ciklus T-hullámait nézte P-knek. A valódi P-hullámok azonban a QRS végét deformálják az inferior elvezetésben ún. "psudo s-hullámokként" V1-ben ún. "pseudo r'-hullámokként" megjelenve.
Figyeljük meg ezeket a P-ket és egy pillanatra időzzünk el az elemzésükkel! Ezek retrográd P-k. A pitvarok alulról felfelé aktiválódnak: a II-III-aVF elvezetésektől távolodik az ingerület, ezért az inferior elvezetésekben negatív polaritásúak a P-k. Oké, akkor az alábbiak közül hogyan kell kinéznie egy az AV-csomó felől érkező retrográd P-nek?
A helyes válasz az előző kérdére az "A". Fontos felismernünk, hogy nem csupán a polaritás változik meg a retrográd P-k esetén! Az AV-junkció felől a pitvarokra terjedő retrográd P-hullám rövidebb a sinuscsomó által létrehozott P-knél, mert az AV-csomó felől ingerület szinte egy időben aktiválja a jobb és a bal pitvart. Ehhez kevesebb időre van szükség, mint amikor a sinus eredetű ingerület a Bachmann-nyalábon keresztül késleltetéssel terjed rá a bal pitvarra. Korábban erről ebben a feladványban olvashattunk.
A retrográd P-hullám amplitúdója változatlan marad, mert azonos a szívizom-mennyiség és a vezetési közeg is, csak a polaritása és az időtartama módosul. Ezért látványra "élesebbé", "hegyesebbé" válik a kilengés. Míg a pitvarokban izomvezetés van, a gyors ingerületvezetés okozta éles kilengést a kamrákban jelen lévő Tawara-száraknak és Purkinje-rostok miatti gyors ingerületvezetésnek köszönhetjük általában. Éppen ezért sokan ezért nézik a retrográd P-t a depolarizáció végén a QRS részének AVNRT-ben és születik nem egyszer a V1-ben látható rSr' morfológia okán inkomplett JTSZB diagnózis tévesen.
Az egyik esetnél rendelkezésre áll a ritmuszavar terminációját követő felvétel is. Érdemes összehasonlítani a ritmuszavar alatt készített görbével, hogy "rááljon" a szemünk az inferior elvezeésekben látható "peudo s", V1-2-ben a "pseudo r'" és aVL-ben a QRS mögött látható apró pozitív kilengésre, csomósodásra, mely a típusos AVNRT-ben jellegzetes.
