Vajon mi az oka ennek a tachycardiának? Mi látható ezen a görbén?
- Sinus tachycardia intermittáló bal posterior fasciculus blokkal
- Digitalis túlhatás okozta bidirekcionális fascicularis kamrai tachycardia
- Orthodrom AVRT és társuló típusos QRS alternans
- Nagy pericardialis fluidum, tamponád veszély
Swinging heart
A feladvány görbéjén egy reguláris, keskeny QRS tachycardia látható. Azonkívül, hogy mindegyik QRS előtt stabil átvezetéssel sinus P-hullámok láthatók, feltűnő a low voltage és az elektromos alternans- azaz, hogy ütésről ütésre változik a QRS amplitúdója, tengelyállása. A low voltage okairól ebben és ebben a korábbi feladványban is olvashattunk részletesen. Dióhéjban: akkor láthatunk kis kilengéseket, ha a elektróda és a szív közé szigetelés kerül vagy pedig ha jelentősen csökken az elektromosságot generáló szívizomzat mennyisége.
Az alternáló QRS hátterében állhat intrinsic ok. Ebben az esetben ütésről-ütésre változik a szív ingerképző fókusza vagy az intracardiális ingerületterjedés módja: például intermittáló szárblokk, intermittáló preexcitáció (WPW), vagy kamrai bigeminia fúzionáló ütései, bidirekcionális kamrai tachycardia stb. Egyes vélemények szerint a reguláris keskeny QRS tachycardiák esetén a QRS alternans AVRT-re utalhat. De újabb adatok szerint úgy tűnik, hogy a QRS alternans sokkal inkább a ritmuszavar gyors frekvenciájával van összefüggésben mintsem annak mechanizmusával. Így szapora kamrafrekvenciával járó pitvari flatternben, pitvari tachycardiában, AVNRT-ben, 1:2 tachycardiában vagy junkcionális tachycardiában is megfigyelhető, úgyhogy mégsem ad sok segítséget ad a keskeny QRS tachycardiák differenciálásban.
Annál inkább nyomravezető jel az extrinsic okból létrejövő QRS alternans. Ez akkor figyelhető meg, ha olyan nagy mennyiségű pericardialis fluidum szaporodik fel a pericardiumzsákban, hogy a szívnek van helye ütésről ütésre megváltoztatni a fizikai pozícióját. A szívburokban táncol, ingázik. Ezt a jelenséget nevezik swinging heart-nak.
Felismerése azért fontos, mert az ekkora mennyiségű pericardialis folyadékgyülem már gyakran okoz tamponádot, ezért a swinging heart sürgősségi echocardiographiás vizsgálat indikációját képezi.
Korábban ebben és ebben a feladványban olvashattunk már a swinging heartról.
Íme az echocardiographiás felvétel a pericardiumzsákban ütésről-ütésre pozícióját, így tengelyállását is változtató szívről. Tamponád miatt sürgős pericardicentesisre is szükség volt.
Nem összetévesztendő a T-hullám alternanssal, ami kéz a kézben jár a hosszú QT-vel és következményes TdP kamrai tachycardiára és hirtelen halálra hajlamosít.
A bal posterior fasciculus blokk (BPH) önálló előfordulása ritka. Alternáló megjelenése a kialakulásának mechanizmusából adódóan szinte elképzelhetetlen. Korábban ebben a feladványban olvashattunk róla részletesen. Mindazonáltal a jelen görbén megfigyelhető egyik QRS tengelyállás sem felel meg a BPH kritériumának.
Irodalom:
Kapoor J, McConnell M. A swinging heart. N Engl J Med. 2009;361:18.