A 67 éves, ACE-gátló és kalciumcsatona-blokkoló kombinációjával kezelt hypertoniás, korábban dohányzó férfinek pár hónapja visszatérő, egyéb tünettel nem kísért palpitatios panaszai vannak. Közelmúltbéli CDS carotis plakkokat talált. Anginaszerű panasza vagy syncope sosem volt. A háziorvosnál a következő EKG-k készülnek:
Kardiológiai szakrendelésen Holter monitorozást végzetek:
Széles QRS tachycardia miatt sürgősséggel kardiológiai osztályra utalták a beteget.
Echocardiographiás vizsgálat enyhe relaxatios zavaron kívül érdemi kórosat nem vizualizál. Observatio során panasz nem provokálódik, mindvégig sinusritmus észlelhető.
Adenosin teszt során a következő látható:
Mi okozza a palpitatios panaszokat és az alábbiak közül melyik a leginkább javasolt további teendő?
- Kamrai tachycardia miatt bétablokkoló feltitrálása, thrombocyta aggregatio gáltlás és statin beállítása, coronarographiára való előjegyzés javasolt.
- Pitvarfibrilláció jobb Tawara-szár-blokkal levezetve, ami miatt antiarrhythmikum és orális antikoaguláns kezelés beállítása, pitvarfibrilláció abláció mérlegelése javasolt.
- Pitvarfibrilláció anteroseptalis járulékos kötegen keresztül levezetve. LMWH bevezetése és sürgető elektrofiziológiai vizsgálat, járulékos köteg abláció javasolt.
- Pitvarfibrilláció bal lateralis kötegen levezetve. Oralis antikoaguláció beállítása és elektív elektrofiziológiai vizsgálat, járulékos köteg abláció javasolt.
Kamrai tachycardia
A feladványban egy gyors, széles és irreguláris tachycardia szerepelt, ahol a tachycardia alatt nem látható P. Erről a konsellációról egyből az FBI (fast, broad, irregular) tachycardia jut eszünkbe, ami járulékos kötegen keresztül a pitvarokról a kamrákra vezetett pitvarfibrilláció. Ha a járulékos köteg refrakteritása igen rövid, akkor hirtelen halál oka lehet, hiszen a nagyon szapora pitvari ingerületek fék nélkül a kamrára terjedése kamrafibrillációt provokálhat. Így ez a konstelláció mindenképpen nagy figyelmet és gondos mérlegelést igényel. Gondolni kell kamrai eredetre is, hiszen tudjuk, hogy a kamrai tachycardia az általánosan elterjedt tévhittel szemben gyakran irreguláris. Ezen kívül felvethető szárblokkal levezetett pitvari tachycarrhythmia lehetősége is, mint ahogyan korábban ebben a korábbi feladványban láttuk, amikor is pitvari tachycardia vezetődött le balszár-blokkal.
Mivel a QRS morfológia nem típusos sem JTSZB-ra sem BTSZB-ra (V1-ben QR, V2-ben rS, V6-ban Rs látható), így a szárblokkal levezetett pitvarfibrilláció elvethető. Ahogy korábban ebben a feladványban taglaltuk, a szárblokkal levezetett széles QRS eleje hasonlít a keskeny QRS elejére; a kamrai depolarizáció eleje gyors, a végén van izomvezetés.
Marad a járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció és az irreguláris kamrai tachycardia lehetősége. Az sem döntő, hogy sinusritmus alatt nem látható delta-hullám, ugyanis -főként bal oldali kötegeknél (ami preexcitáció esetén V1-ben pozitív delta-hullámot eredményezne)- a delta hullám rejtve is maradhat.
Segíthet az utólagos differenciálásban a megfelelő körülmények (resuscitatios készültség) között, sinusritmusban elvégzett adenosin teszt. (FBI tachycardia alatt sose végezzük!)
Az adenosin AV-blokkot eredményez. Hatása rövid. Figyeljük meg az adenosin teszt során létrejövő AV-blokkot:
Ha járulékos köteg jelen lenne, akkor a sinus P-nek azon keresztül kellett volna a kamrákat aktiválnia, de ilyen nem történt. Így szív-elektrofiziológiai vizsgálat nélkül verifikáltuk a köteg hiányát. Nem utolsó sorban egészen más terápiás konzekvenciája és további kivizsgálási menete van az esetnek.