A 23 éves nő belgyógyászati anamnézise negatív. Megfogalmazása szerint “stresszes időszakban van”, kb 3 napja mérsékelt fokú, terheléskor erősebbnek érzett nyomó-égő mellkasi fájdalmat jelez, mely légvétellel nem függ össze, mellkasi compressiora kicsit erősödik. Alkalomszerűen erősebb, szaporább szívverést is megfigyel a torkában gombócérzéssel.
Íme az EKG-ja:
Mi látható rajta?
- Pitvarfibrilláció paroxismalis akcelerált idioventricularis ritmussal
- Sinusaritmia paroxismalis akcelerált idioventricularis ritmussal
- Sinus arrest junkcionális pótritmussal
- Sinusarrest kamrai pótritmussal
- Subacut inferolateralis NSTEMI
Akcelerált idioventricularis ritmus fascicularis eredettel
A regisztrátum közepén és vége felé egyértelmű, tachycard sinus P-ket látunk (a fiatal, edzett) emberekre jellemző inkomplett JTSZB-kal levezetve, egyéb eltérés nélkül. Ezeket a szakaszokat más morfológiájú, regulárisan érkező QRS-ek hármas sorozata szakítja meg úgy, hogy látszólag hiányoznak a P-hullámok. Az automata elemző így jogosan véleményezi, hogy "*** SIGNIFICANT ARRHYTHMIA ***", illetve érthető, hogy miért is gondolhat pitvarfibrillációra.
Gondos vizsgálódással észrevehetjük, hogy a nem sinus eredetű QRS-ek tövében rendre P-hullámok rejtőznek el. Ennek az alaposabb tanulmányozására talán az inferior és a V2 elvezetések alkalmasak. Előbbieknél az iniciális q-hullámot, utóbbinál pedig az inkomplett JTSZB rSr' morfológiájából a terminális r'-csipkét deformálják/tüntetik el az odavetülő P-k.
Megfejtés:
P-hullámok végig vannak, ezért pitvarfibrillációról vagy sinus arrestről tehát nincs szó, illetve a pótritmus lehetősége is biztosan elvethető, mert a pótritmus mindig a saját frekvenciájában lép be. Azaz junkcionális eredet esetén ~35-55/perces frekvenciát várnánk, kamrai eredet esetén pedig ennél is lassabbat. Itt pedig egy 75/perces frekvenciájú ritmust látunk. Tehát junkcionális vagy kamrai akcelerációról, azaz akcelerált idiojunkcionális vagy idioventricularis ritmusról kell beszélnünk. (De nem junkcionális vagy kamrai tachycardiáról, melyek frekvenciája per definitionem 100/perc vagy annál több.)
Hogyan döntsük el, hogy junkcionális vagy kamrai eredetű-e az ingerképzésünk? Az a tény, hogy a QRS keskeny, a junkcionális eredet mellett szól, azonban nem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy a levezetett ütésekhez képest igen nagy tengelyállás- és QRS-morfológia változás van. Ha az utóbbit jobban megfigyeljük, akkor típusos bal posterior fasciculus blokkot láthatunk az arra jellemző jobb deviációval, I-aVL-ben rS-sel és II-III-aVF-ben qR-rel és következményes, szekunder repolarizációs eltérésekkel. (Melyek a felületes szemlélődőkben az esetleges szívizom ischaemia lehetőségét is felvethették.) Természetesen az sem zárható ki, hogy a junkcionális akceleráció bradycardia dependens bal posterior hemiblokkal vezetődik le, de ez igen sok egybeesést jelentene. Mivel van egyszerűbb magyarázat, ezért sokkal inkább az a valószínű, hogy az idioventricularis ritmus a bal anterior fasciculus kezdeti szakaszáról ered. Tulajdonképpen tehát "idiofascicularis ritmus"-ról beszélhetünk, ami egy rendkívül ritka jelenség.
Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk az akcelerált idioventricularis ritmusról, mely olykor teljesen egészségesekben, atlétákban vagy emelkedett vagustónus esetén is megfigyelhető.
És hogy miért van gombócérzése ilyenkor a betegeknek? Mert a pitvarok és a kamrák szimultán húzódnak össze. A zárt atrioventricularis billentyűn a pitvarok nem tudják átpréselni a vért, ezért csak retrográd tudnak ürülni. Így a ritmuszavar alatt fizikálisan a véna jugularisokon pulzációt: cannon-hullámokat (frog sign), hallgatózással változó intenzitású I. hangot észlelhetünk. Önmagában a ritmuszavar kezelésére csak incessant esetekben van szükség, ilyenkor ún. pseudo-pacemaker szindrómáról beszélünk. Egyebekben az alapállapotnak megfelelő gyógyszerelést követünk.
Ne feledjük, attól, hogy a QRS nem széles (azaz <120ms), az ingerképzés még lehet kamrai eredetű, ha elég közel van az ingerületvezető rendszerhez, vagy éppen abból indul ki.
Irodalom:
Gangwani MK, Nagalli S. Idioventricular Rhythm. [Updated 2020 Nov 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554520/