Mi látható ezen a görbén?
- Pitvarfibrilláció bal anterior hemiblokkal, kamrai extrasystolékkal
- Sinus tachycardia gyakori supraventricularis extrasystolékkal, Ashmann fenoménnal levezetve
- Intermittáló preexcitáció
- STEMI
- Bal kamrai aneurysma
- Több válasz is helyes
Bal kamrai aneurysma jelei
Talán szembeötlő, hogy az EKG-n anterior ST-eleváció van.
Néha nehéz lehet eldönteni, hogy az ST-elevációt akut coronaria elzáródás eredményezi és sürgős intervencióra kell irányítani a beteget vagy pedig egy régóta fennálló bal kamrai aneurysmának a jeleit látjuk.
Ha bizonytalan vagy ismeretlen a klinikum (pl eszméletlen, zavart vagy demens a beteg), akkor azon kívül, hogy a STEMI-ben relatíve rövid időn belül is dinamikus EKG változást várunk (ami miatt sorozatos EKG-kat is a készítünk), a következő EKG-jelek segíthetnek a bal kamrai aneurysma és akut STEMI elkülönítésében:
Bal kamrai aneurysmára jellemző:
- QS vagy markáns patológiás Q-hullám előzi meg,
- hiányzik a tükörkép ST-depresszió,
- a T-hullám nagysága a QRS amplitúdójához képest relatíve kicsi.
Utóbbi memorizálásában segíthet annak a felidézése, hogy akut coronaria occlusioban az ST-eleváció megjelenése előtt ún. hyperacut T-hullámok alakulnak ki először, melyek széles alapúak (kövérek) és magasak (elérik az R-hullám amplitúdójának felét).
Ha számszerűsíteni szeretnénk ezt az összefüggést, akkor a következőképpen tegyük:
- ha T-hullám kisebb, mint a QRS amplitúdó egyharmada (T/QRS amplitúdó <0.36) az összes mellkasi elvezetésben az bal kamrai aneurysmára utal
- ha bármelyik mellkasi elvezetésben a T-hullám nagyobb, mint a QRS nagyságának egyharmada (T/QRS amplitúdó > 0.36), az anterior STEMI-re utal.
- komplikáltabb metódus: ha a V1-4-ig összeadjuk a T-hullám aplitúdókat és elosztjuk a V1-4-ig összeadott QRS amplitúdókkal és az eredmény 0,22-nél nagyobb, akkor az anterior STEMI mellett szól
Ellenpéldaként álljon itt most egy anterior ST-elevációs kép:
Figyeljük meg, hogy noha V1-4-ig itt is QS (vagy éppen észrevehetző r-csipke, azaz kifejezett R-redikció) látható, egyértelműen láthatók tükörkép ST-depressziók, és a T-hullám amplitúdók meghaladják a QRS amplitúdók egyharmadát! (Köszönet a görbéért Sziráki Mártonnak az Szent Imre SBO-ról!).
Pár szó a helytelen válaszlehetőségekről:
Az automata szoftver által felvetett pitvarfibrilláció nem lehet helyes diagnózis, mert -noha kifejezett aritmiát látunk- mindenhol végig követhetők a P-hullámok. Ezek változatos kapcsolási ideje és a kétféle morfológiája alapján gyakori supraventricularis extrasystolia mondható ki. Elvethető az intermittáló preexcitáció lehetősége is, noha néhány ütésnél úgy tűnt, a P-hullámból emelkedik delta-hullám-szerűen a QRS eleje, de ezek kamrai eredetű extrasystolék. Onnan mondható meg, hogy nem preexcitációról van szó, hogy bár a PQ-távolság különböző, de a QRS morfológia változatlan marad, azaz a feltételezett preexcitáció mértéke nem fokozódott.
A széles QRS-ek ugyancsak nem lehetnek Ashman-fenomén szerint aberránsan levezetett supraventricularis eredetűek. Egyrészt az előzőek miatt, másrészt figyeljük meg a jelentős tengelyállás-változást és az aVR-ben a QS-t, ami a Vereckei-féle aVR-algoritmus szerint is kamrai eredetre utal.
Irodalom:
- T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. Smith, Stephen W. The American Journal of Emergency Medicine, Volume 23, Issue 3, 279 - 287 DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajem.2005.01.003
- Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm. Klein, Lauren R. et al. The American Journal of Emergency Medicine, Volume 33, Issue 6, 786 - 790 DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.03.044