Mi a látható ezen a regisztrátumon, mi a széles QRS tachycardia? Mit tegyünk, ha a beteg haemodynamikailag stabil?
- Frekvenciafüggő BTSZB-kal levezetődő 1:1-es pitvari flattern; igazolására végezzünk carotis compressiot vagy adjunk bolusban adenosint
- Pitvarfibrillációt felváltó, BTSZB-kal levezetődő AVNRT; termiálására adjunk bolusban adenosint
- Pitvarfibrillációt felváltó pitvari tacyhcardia, mely BTSZB-kal vezetődik le; terminálására és visszatérés megelőzésére adjunk verapamilt
- Pitvarfibrillációt felváltó antidrom AVRT; adjunk Na-csatorna-blokkolót a járulékos köteg vezetésrontása céljából
- Kamrai tachycardia; alapbetegségtől/állapottól függően adjunk bétablokkolót, procainamidot vagy amiodaront
Kamrai tacyhcardia
A regisztrátum közepén látható, keskeny QRS-ekkel járó periódus egyértelműen pitvarfibrilláció: a P-hullámok hiánya és az RR-távolságok teljes szabálytalansága (arrhythmia absoluta) pitvarremegést igazolnak. Megelőzően a végtagi elvezetésekben három ciklus erejéig, majd a mellkasiakban huzamosabban egy bal Tawara-szárblokk-szerű morfológiájú, reguláris, széles QRS tacyhcardia látható. A kérdés arra vonatkozott, hogy mi-e az a széles QRS tacyhcardia.
Korábban többször volt már szó a Cardioblogon arról, hogy ha bizonytalanok vagyunk egy széles QRS tachycardia mibenlétét illetően, akkor kezeljük kamrai eredetűnek mindaddig, amíg nem igazolódik az ellenkezője (azaz, hogy supraventicularis eredetű).
Általában a kamrai tachycardia biztos diagnózisát jelentheti, ha sikerül igazolni a pitvar-kamrai disszociáció jelenlétét (Pl. kiegészítő elvezetések alkalmazásával vagy anélkül.) Az is kézenfekvő, hogy pitvarfibrilláció esetén nincs P-hullám, így a testfelszíni EKG alkalmazásával nem lehet megfelelően vizualizálni a pitvarok és kamrák egymástól független működését.
Azt is tudjuk, hogy pitvarfibrilláció fennállásakor 3 esetben lehet reguláris a szívverés:
- Junkcionális vagy kamrai pótritmus
- Junkcionális vagy kamrai akceleráció/tachycardia
- Kamrai pacemaker vezérlés
Lássuk be, hogy az AV-junkció már a ~400-600/perces pitvari frekvenciájú pitvarfibrilláció alatt is aktuális refrakteritásának függvényében a lehető leggyorsabban engedi át a supraventricularis impulzusokat, ezért nehéz azt elképzelni, hogy egy másik fajta supraventricularis ritmuszavart rövid időn belül még nagyobb frekvenciával tudna a kamrákra vezetni. Ugyanez lenne igaz egy esetleges járulékos köteg anterográd vezetési képességeire is.
Mindezek alapján tehát, hiába nincsen jelentős tengelyállás változás a széles QRS tachycardiánál, a frekvenciafüggő balszár-blokkal levezetett supraventricularis eredet cáfolható, a jelen feladványunkban szereplő ritmuszavar kamrai eredetű.
Korábban ebben a feladványunkban találkozhattunk hasonló jelenséggel. Akkor az a ritka jelenség is a ritmuszavar kamrai eredete mellett szólt, hogy keskenyebb (!!) volt a QRS a megfutás alatt, mint az alapritmus során látható QRS-ek voltak.
Ne felejtsük, hogy ha egy ritmuszavar nem reguláris, még nem zárja ki, hogy kamrai eredetű! (lsd itt vagy itt!)
Korábban itt olvashattunk balszár-blokkal levezetett supraventricularis tachycardiáról és ebben a feladványban pedig BTSZB-szerű morfológiájú kamrai tachycardiáról, ahol is csupán a QRS morfológia alapján nyilatkoztunk a ritmuszavar kamrai eredetéről. Érdemes végignézni, hogy az ott leírt gyanújelek alapján a mostani feladvány széles QRS-eiről is kamrai eredetet állapíthatunk meg.
Figyeljük meg, hogy a kaprai tachycardiás megfutások rendre fúziós ütéssel indulnak!