A 70 éves férfi kórelőzményéről a következőt tudjuk:

Aktuálisan émelygés, hányás, epigastrialis és bal mellkasféli panaszok miatt kerül SBO-ra, ahol a következő EKG készül:

Hogyan döntsünk?

1. Főtörzs betegség vagy kritikus proximális háromér betegség miatt azonnali coronarographia
2. Posterior STEMI gyanúja miatt rakjuk fel a hátsó elvezetéseket és, hogyha azon ST-elevácó látható, sürgős coronarographia, egyebekben konzervatív kezelés
3. Lateralis ST-depressziók által jelzett ischaemia miatt egyelőre konzervatív terápia, majd szükség szerint elektív coronarographia
4. Digitalis túlhatás miatt digoxin elhagyása
5. Súlyos hypokalaemia miatt megfelelő ütemű káliumpótlás

 

 

 

 

Főtörzs betegség

AZ EKG-n descendáló jellegű ST-depressziókat figyelhettünk meg I-II-aVL- és V2-6 elvezetésekben és ST-elevációt aVR-ben, V1-ben és a III-as elvezetésben.

Korábban ebben a feladványban olvashattunk a főtörzs betegségről, melynek jellemzője, hogy látszólag nem összetartozó elvezetésekben, az aVR-ben és a V1-ben is ST-eleváció látható, ahol az ST-eleváció mértéke aVR-ben meghaladja a V1-ben látható mértékét. Ezen kívül kiterjedten -legalább 8 elvezetésben- és legnagyobb mértékben általában V4-6-ban ST-depresszió figyelhető meg.

Szándékosan nem írtam főzörzs-occlusiót, mert a főtörzs teljes elzáródása ép, szuperdomináns jobb koszorúér hiányában rendszerint rendkívül hamar kardiogén sokkhoz, kamrafibrillációhoz, halálhoz vezet. ((A főtörzs elzáródás esetén igen gyakran friss JTSZB látható bal anterior fasciculus blokkal, a JTSZB ellenére V1-2-ben ST-elevációval a proximalis septum vérellátásának megszűnése miatt)).

Nehéz lehet az anterior ischaemia és a posterior STEMI elkülönítése. Előbbi esetén az ST-depresszió mértéke általában V2-3(4)ben a legnagyobb és nem V4-6-ban, mint jelen esetünkben. Ezen kívül jellemző hogy a mellkasi átmenet korábbra, azaz V1-felé tolódik: (a szokásosnál) nagy(obb) R-hullámot látunk V1-3-ban (A hátrafelé mutató depolarizációs vektorok "kikopásának" következményeként az R-vektor jobban előrefelé mutat vagy akár elképzelhetjük a  kialakuló patológiás Q-hullámok tükörképjeleinek is). Kérdéses esetekben segíthet kiegészítő elvezetések használata.

A hypokalaemiában megfigyelhető ST-depressziók mellett (az ischaemiára egyébként jellemző) QT-megnyúlás és T-inverziók, prominens, pozitív U-hullámok is megfigyelhetők, míg digitalis túlhatásban pedig a sajka-szerű ST-depressziók karakterisztikusak, illetve a rövid QTc.

Íme a jelen esetünkben sürgősen elvégzett coronarographia eredménye:

A klinikumban ennek felismerése nemcsak a hatalmas myocardiumtömeg elvesztésének és következményeinek veszélye miatt van, hanem amiatt is, hogy ezeknél a betegeknél igen gyakran sürgős szívsebészeti beavatkozásra van szükség. Ezért érdemes lehet a coronarographiás centrummal előzetesen egyeztetni az acetilszalicilsav terápia mellé adandó vagy éppen nem adandó clopidogrel telítésről.

Irodalom:

• Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol. 2001 Nov 1;38(5):1348-54
• Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns in acute left main coronary artery occlusion. J Electrocardiol. 2008 Nov-Dec;41(6):626-9
• Jong G, Ma T, Chou P, et al. Reciprocal changes in 12-lead electrocardiography can predict left main coronary artery lesion in patients with acute myocardial infarction. In Heart J 2006;47:13-20
• Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Morita S, Endo M, Maejima N, et al. An early and simple predictor of severe left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2011 Feb 15;107(4):495-500

• Tweet