Idén szenteste egy 101 éves nőbeteget vettem fel jobb szívfél elégtelenség tüneteivel az osztályunkra. Autoanamnézis nehezen volt nyerhető. A korábbi leírások szerint Mobitz I-s másodfokú AV-blokk+JTSZB valamint syncope-szerű rosszullétek miatt régebben DDD pacemakert kapott, amit pár évre rá pitvarfibrilláció miatt VVI üzemmódra állítottak. Pitvarfibrillációja miatt antikoaguláns kezelésre lett volna szüksége, amibe sosem egyezett bele. A számítógépes rendszerből sikerült előkeresni korábbi, az SBO-nkon bescannelt görbéit is.
Jelenleg ezzel az EKG-val kerül az osztályra:
Régi, pacemaker beültetés előtti görbék:
Pár évvel ezelőtt készített EKG-ja:
Ennek a leírása akkoriban, tömören csak ennyi volt: “77/min PM ritmus”.
Az alábbiak közül mi látható ezen a felvételen?
- Pitvarfibrillációs alapritmus, teljes pitvar-kamrai disszociáció, VVI pacemaker hajtás, egy-egy VES
- Sinus alapritmus, teljes pitvar-kamrai disszociáció, VVI pacemaker hajtás, VES-k
- DDD üzemmódú pacemaker ingerlés, időnként levezetett saját ütések
- Pivari extrasystole JTSZB-kal levezetve, kompenzációs pausával
Pitvari extrasystole kompenzációs pausával
Ez a feladvány nagyon jó lehetőség arra, hogy gyakoroljuk a kamrai tachycardia felismerését úgy, hogy kamrai tachycardia nincs is rajta. Mégis ugyanúgy két ingerképző hely vetekszik egymással a kamrák depolarizációjáért mint a kamrai tacyhcardiában. Az egyik a sinuscsomó, ami látványos P-hullámokat generál (így a pitvaribrillációs alapritmus lehetőségét kapásból ki is zárhatjuk) és az AV-csomón és a bal Tawara-száron keresztül levezetve JTSZB-os morfológiájú QRS-t hoz létre. A másik pedig a jobb kamrába vezetett pacemaker elektróda, ami ugyancsak széles QRS-t hoz létre, mint egy kamrai tachycardiás fókusz. Annyi a különbség, hogy a QRS-ek előtt most látványos spike-ok is vannak és a QRS-ek frekvenciája jóval lassabb (mint a szokványos kamrai tachycardiáknál).
Így jóval lassabb tempó mellett lehet gyakorolni a pitvar kamrai disszociáció, a levezetett ("befogott") és a fúziós ütés felismerését, melyek a kamrai tachycardiákra jellemzők.
Mint minden ritmuszavar megfejtésénél most is a P-hullámok megbízható azonosítása és a QRS-ekkel való relációjának elemzése a kulcs.
A P-hullámokat mindig keressük ott, ahol jól látszanak, ahol relatíve kisebbek a többi hullám kilengései, ezért nem takarják el!
Én most az aVL elvezetést javaslom, ahol a P-hullámból egy keskeny, éles, pozitív deflexió egyértelműen végig követhető a regisztrátum alatt. Megjegyzendő hogy ez az éles pozitív defelexió a teljes P-hullámnak csak a terminális része. Ugyanis ha a szinkronpontokat gondosan elemezzük (pl. az inferior elvezetésekben), akkor megfigyelhetjük , hogy a P-hullám jóval szélesebb, mint amit aVL-ben látunk, mert itt az eleje szinte izoelektromos (valószínűleg Bachmann-nyaláb blokk is fennáll egyidejűleg).
Most, hogy azonosítottuk az elvezetést, ahol jól megfigyelhetők a P-k, elemezzük a QRS-ekkel való relációt!
Megállapítható, hogy a pacemaker által generált ütéseknek (spike van előttük és atypusos BTSZB-szerűek, mert a jobb kamrában van az elektróda vége) semmi köze nincs a P-hullámokhoz, azoktól teljesen disszociáltan, külön ütemben figyelhetők meg. (Ezáltal kizárhatjuk, hogy DDD üzemmódban működne a pacemaker.)
Ha gondosan méricskélünk, akkor találunk egy P-t, ami nem regulárisan, hanem hamarabb érkezik. Ez egy korai ütés, azaz extrasystole (ES). Az extrasystolét követően kompenzációs pausa látható. A következő sinus P pedig éppen úgy érkezik, hogy az ES előtti és utáni P-k közti idő ugyanannyi, mint a reguláris PP távolság kétszerese (fekete segédvonalak az ábrán). Ez tehát egy teljesen kompenzált ES.
A másik érdekesség, hogy a pitvari extrasystole után olyan JTSZB-os morfológia következik, amit a pacemaker beültetés előtti EKG-n láthattunk.
Ez tehát egy levezetett ütés (nem összetévesztendő a kettővel előtte lévő kamrai extrasystoléval), ami hogyha a képzeletbeli kamrai tachycardiánkról lenne szó, akkor befogott (captured) ütésnek neveznénk. (Sőt, rögtön ezután van egy "öszvér" ütés is, ami egyik fajta QRS-re sem hasonlít, de nem a levezetett és a pacemaker által generált QRS-eknek a fúziója, hanem a kamrai ES és a pacemakeres ütések összeolvadásaként jön létre.)
A jelen feladványban klinikai relevanciája csak annak volt, hogy fel kellett tudnunk ismerni, hogy
- az alapritmus nem pitvarfibrilláció (mint ahogy az első görbén az automata elemző írta),
- a P-hullámok (egy kivétellel) nem generálnak QRS-t, így együregű (VVI) pacemaker rendszerrel van dolgunk
A helyes válasz azonban a felkínált lehetőségek közül azonban nem a második, ugyanis nincs teljes pitvar kamrai disszociáció, mert van egy levezetett ütésünk, ami nem más, mint egy teljesen kompenzált pitvari extrasystole a korábbról megismert JTSZB-os morfológiával levezetve. (Ez klinikailag teljesen irreleváns.)
Figyeljük még meg, hogy az első görbén a P-hullámok a kamrai ES-ig a QRS-ek előtt láthatók, majd azokba beleolvadnak, majd a QRS-ek mögé kerülnek csalókán azt a benyomást keltve, mintha retrográd P-kről lenne szó (Hasonlóval ebben a korábbi feladványban találkozhattunk). De a visszavezetett P-k lehetőségét kizárja, hogy a P-k polaritása mindvégig változatlan. Ezen az első görbén a sinus P-k frekvenciája lassabb a VVI pacemaker üteménél, a feladvány görbéjén pedig gyorsabb.
A pacemaker beültetés előtt készült EKG-n pedig egy szép 4:3, 3:2-es, majd 2:1-es blokkarányú, JTSZB-kal levezetett Mobitz I-es típusú, II°AV-blokk látható, mely reverzibilis tényezők hiányában tünetek társulása esetén állandó pacemaker beültetés indikációját képezi. Optimálisan DDD (pitvarban és kamrában is érzékelni valamint ingerelni képes) rendszer választandó. Azonban, ha a betegnek rendre pitvarfibrillációs eseményei fordulnak elő, akkor azt megelőzendő, hogy a nagyon szapora frekvenciájú pitvari tevékenységet a pacemaker a kamrákra vezesse, azt VVI üzemmódúba szokták (vissza)programozni/állítani.
A feladvány görbéje azért tancélos, mert alacsony(abb) kamrai frekvenciánál lehet gyakorolni egy széles QRS-sel járó állapotban a pitvar-kamrai disszociáció felismerését ráadásul nem szokványos morfológiájú P-hullámokkal. Kamrai tachycardia esetén kevesebb izoelektromos szakasz szokott lenni, a P-hullámok más hullámokra szoktak esni, azok felfedezése a gyakorlatlan szemek számára nehezebb lehet.