Ezzel a nem túl nehéz, de érdekes rejtvénnyel indul a Cardioblog 13. évada.
A 65 év körüli dohányos COPD-s férfi tüdőgondozóban történt éves, reguláris kontrollja során ritmustalan pulzust tapintottak, ami miatt SBO-ra utalták. Mik ezek az irreguláris, keskeny QRS megfutások, amik a panaszmentes férfiról készült EKG-n mutatkoznak?
- Pitvarfibrillációs megfutások JTSZB-kal levezetve
- Bemelegedő pitvari fókuszból származó megfutások preexcitáltan, részben járulékos kötegen keresztül levezetve
- Pitvarfibrilláció járulékos kötegen levezetve (FBI tachycardia)
- Kamrai tachycardia
- Egyik sem, valami más
Kamrai tachycardia
Ha felül tudunk emelkedni azon a téves elképzelésen, hogy a kamrai tachycardia csakis, kizárólag széles (120ms<) QRS-sel járhat és reguláris lehet, akkor nem is olyan nehéz megfejteni a görbét.
Eleve gyanús, hogy a mellkasi vezetésekben (szinte végig) pozitív konkordancia van, illetve aVR-ben a depolarizáció egy széles, csomós Q-hullámmal indul (lsd. Vereckei algoritmus). Mindkettő olyan morfológiai kritérium, ami kamrai ingerképzés lehetősége felé tereli a gondolatainkat. Azonban annak bizonyítékául a pitvar kamrai disszociáció igazolása szolgál.
Ehhez először is meg kell találnunk azt az elvezetést, ahol a legjobban látszik a P-hullám (a P nagy) és a lehető legkevésbé takarják el a többi hullámok (a T kicsi). Általában az inferior és a V1-2-es elvezetések szoktak erre alkalmasnak bizonyulni, de ez esetenként eltérő. Jelenleg az I-es elvezetésben is szépen lehetett követni a QRS-ektől teljesen disszociált P-ket. Könnyű dolgunk van a mostanihoz hasonló relatíve alacsony kamra frekvenciánál, amikor is vannak izoelektromos szakaszok, ahol a P jól látszik. Érdemes gyakorolni és a szinkronpontokban vizsgálódva felismerni, hogyan mutatkozik az, amikor a P egy másik hullámmal szummálódik. Ha ráakadunk 2 P-nek tűnő, azzal meggyanúsítható "huplira" vagy "puklira", akkor a köztük lévő távolságot egymás után többször egy papírlapra pontosan felmérve újabb jól látható P-hullámokra lelhetünk.
Ne felejtsük, a 120ms-os határ mesterséges és tudósok alkották a "széles" QRS skatulyájának megalkotásakor! Ha a kamrai fókusz közel van a septumhoz és/vagy könnyen penetrál a fiziológiás ingerületvezető rendszerbe az általa generált impulzus, akkor ritkán a kamrák teljes depolarizációjához 120ms-nál kevesebb idő is elegendő lehet. Mint ahogyan a mostani esetben is.
Korábban többek között itt és itt is találkozhattunk irreguláris kamrai tachycardiával, melyet a potenciálisan ugyancsak életveszélyes FBI tachycardiától kell elkülöníteni..
Irodalom:
Sundhu, Murtaza et al. “Narrow Complex Ventricular Tachycardia.” Cureus vol. 9,7 e1423. 4 Jul. 2017, doi:10.7759/cureus.1423