Az EKG alapján melyik pulzus kvalitás tartható a legvalószínűbbnek?
- Pulsus parvus et tardus
- Pulsus celer et altus
- Pulsus paradoxus
- Pulsus inaequalis et irregularis
- Pulsus durus
Nagy pericardialis fluidum /tamponád
Az EKG-n szembeötlő triász:
- tachycardia
- low voltage
- QRS alternans
diagnosztikus szerepéről számos alkalommal volt szó már a Cardioblogon (lsd. pl. itt és itt). Egyike azon EKG-jeleknek, melynek felismerése az időfaktor miatt életmentő, ezért a memorizálása erősen javasolt. Ezért is szerepel relatíve sokszor a blogon. Amikor ilyet látunk, az indikációját képezi egy sürgős echocardiographiás vizsgálatnak. Ugyanis nagy mennyiségű pericardialis fluidumra utal, melyben a szívnek van helye "táncolni" (swinging heart), ütésről-ütésre változtatni a helyzetét, így a tengelyállását. Ekkora mennyiség esetén fel kell merülnie a tamponád lehetőségének is. Tudni kell azonban, hogy kisebb mennyiségű pericardialis fluidum mellett is alakulhat ki tampodád és ha lassan alakul ki, nagyobb mennyiség sem feltétlen eredményez okvetlen tamponádot.
Napjainkban a pulzus megítélése a fizikális vizsgálat során a korszerű diagnosztikai eljárások elterjedésével némiképp sajnos háttérbe szorult. Olykor azonban egy vérnyomásmérő segítségével, pulsus tapintásával, hallgatózással és EKG készítésével is hamar juthatunk korrekt iránydiagnózishoz.
Jelen példánkban, ha mély belégzés hatására a vérnyomás 10Hgmm-rel (vagy a systolés érték 10%-ánál többel) csökken, az nagy pericardialis folyadékgyülemben a szív diasztolés telődésének gátlását, tamponádot jelez. Ezt pulsus paradoxus (mechanicus)-nak hívjuk.
A pulsus parvus et tardus (lassú és kicsi) az aorta stenosisra, a pulsus celer et altus (gyors és nagy pulzusuamplitúdóval járó/) az aortabillentyű-elégtelenségre jellemző ún. Corrigan-féle pulzus, de Basedow kórban vagy kifejezett anaemiában, láz esetén is találkozhatunk vele.
A fenti EKG-n érdemes megfigyelni, hogy a QRS morfológia/tengelyállás változásának oka nem az irregularitás (tehát nincs szó pulsus irregularisról, mint pl pitvarfibrillációban) és nem az ingerképzés vagy az ingerületvezetés szíven belüli, ütésről-ütésre történő alternálása következménye, mint pl intermittáló szárblokk, preexcitáció, bigeminia esetén.
A pulsus durus (kemény) terminológiát arra tartjuk fenn, ha nehezen nyomható el a pulzus, ami igen magas systolés és disztolés vérnyomás esetén fordul elő.
Íme a gyengeség, dyspnoe klinikuma okán elvégzett pericardiocentesis után közvetlenül készített EKG, amikor is már megszűnt a QRS alternans:
Egy vizsgálat szerint a pulsus paradoxus 98%-os szenzitivitással és 83%-os specificitással utalt pericardialis tamponádra, de utalhat pl. konstriktív pericarditisre, nagy pleuralis fluidumra, előfordulhat asthmás rohamban, tüdőembóliában és és tensiós PTX-ben is.
Irodalom:
- Mugmon M. Electrical alternans vs. pseudoelectrical alternans. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2012;2(1):10.3402/jchimp.v2i1.17610.
- Guberman BA, Fowler NO, Engel PJ, Gueron M, Allen JM. Cardiac tamponade in medical patients. Circulation. 1981 Sep;64(3):633-40.
-
Olfa Hamzaoui, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Pulsus paradoxus. European Respiratory Journal Dec 2013, 42 (6) 1696-1705;